Первичная хирургическая обработка раны (ПХО): алгоритм туалета и накладывание повязки

Разновидности ПХО, раны и швы

Обработка раненой поверхности бывает ранней, отстроченной и поздней. Далее принципы отличия этих видов:

• Ранняя обработка проводится не позднее чем через сутки после того, как была получена травма. После проведения необходимых манипуляций на место повреждения накладываются швы.
• Отстроченная обработка проводится позднее, чем через сутки — двое после получения ранения. Доктора прибегают к ней тогда, когда ткани начинают воспаляться, отекать и мокнуть. Основное отличие отстроченной ПХО от ранней в том, что во время нее пациенту вводят антибактериальные препараты и оставляют повреждение, на некоторое время, открытым.
• Поздняя ПХО проводится хирургами позднее, чем через двое суток после ранения. В этот период ткани максимально воспалены и инфицированы. После работы хирург оставляет разрез открытым для дальнейшего нанесения в него антибиотиков. В некоторых случаях накладываются ранние вторичные швы через 7-20 суток.

В первичной хирургической обработке ран не нуждаются мелкие повреждения, такие как царапины, ссадины, повреждения, не затрагивающие глубокие слои тканей, колотые ранения, которые не затрагивают внутренние органы. Иногда и при сквозных пулевых ранениях первичная и вторичная хирургическая обработка ран не требуется.

  Чем лечить незаживающие раны

Виды и особенности швов

Первичная обработка может завершаться наложением швов или рана может оставляться открытой. Сами швы бывают четырех видов:

1. Первичные хирургические швы накладывается на повреждение до того, как оно начнет гранулироваться. Наложение такого шва производится моментально после того, как была закончена операция или ПХО. Первичные хирургические швы не имеет смысла накладывать после поздней первичной обработки и при ПХО после огнестрельного ранения.
2. Первичные отстроченные швы также накладываются до момента грануляции. Сразу после проведения ПХО рану оставляют открытой и сшивают максимум через 5 дней при отсутствии воспалительного процесса.
3. Вторичные ранние швы могут быть наложены на грануляцию. Накладывается он не ранее, чем на шестой и не позднее, чем на двадцать первый день. Через три недели края повреждения рубцуются, что предотвращает их срастание. Потому, накладывая вторичные ранние швы, хирург просто прошивает края и сводит их посредством затягивания нитей.
4. Вторичные поздние швы доктор накладывает через три недели после ПХО. При этом рубцы на краях иссекаются, и накладывается шов.

Швы накладываются, если в ране до момента обработки не было загрязнений, а также отсутствуют воспалительные процессы. Нельзя накладывать шов при нарушении целостности сосудов и нервов, при неудовлетворительном состоянии пациента, упадке питания, авитаминозе. На повреждения, расположенные в области паха, на стопах, промежности, ягодицах, а также если кожа сильно отслоилась, и на раны от укусов швы не накладываются.

Как проводится ПХО

Первичная хирургическая обработка проводится в стерильных условиях операционной, хирургического кабинета в поликлинике, или перевязочной. Для обезболивания используется наркоз, он может быть местным, проводниковым, внутривенным, футлярным, спинальным или комбинированным.

Этапы ПХО следующие:

• доктор устанавливает, степень состояния у больного и устраняет видимые нарушения;
• если человек в шоковом состоянии, то определяется степень шока и проводится противошоковая терапия;
• останавливается кровотечение, для этого накладывается жгут, рана тампонируется, накладывается давящая повязка;
• устраняется пневмотораксальный клапан, если он есть.

После проведения этих манипуляций хирург приступает к проведению хирургической обработки раны.

  Быстрое заживление ран – чем мазать и как ускорить

Специфика наложения швов при ПХО и их виды

Сшивание тканей и правильный выбор не только техники, но и срока играют далеко не последнюю роль в исходе регенераторного процесса и косметическом результате. Раны, существующие продолжительное время без швов, не способны к быстрому заживлению. Кроме того, наличие открытого дефекта способствует испарению жидкости, потере белка и важных микроэлементов, а также присоединению гнойного воспаления.

Открытая рана заполняется грануляционной тканью и эпителизируется очень медленно, поэтому задача хирурга — как можно раньше сблизить ее концы и скрепить их одним из видов шва. Несомненными преимуществами сшивания краев раны считаются:

1. Укорочение периода регенерации;
2. Уменьшение потери через рану влаги и электролитов;
3. Снижение риска вторичного нагноения;
4. Улучшение функции в последующем и более благоприятный косметический результат;
5. Облегчение ухода и обработки раневых элементов.

В зависимости от сроков наложения, выделяют:

• Первичные швы — собственно первичные и отсроченные;
• Вторичные.

Первичный шов показан до того момента, как в ране начнет развиваться грануляционная ткань, при этом само повреждение заживет первичным натяжением. Этот вид шва возможен сразу же после ПХО, окончания оперативного вмешательства. Условие, которое должно быть соблюдено — минимальная вероятность нагноения. После образования рубца и покрытия раны эпителием, шов удаляется. Первичные швы не рекомендуются для применения в случае поздней обработки ран, в условиях войны, при огнестрельных повреждениях.

Первичные отсроченные швы тоже накладываются до того, как в ране появится грануляционная ткань, но лишь тогда, когда есть вероятность инфицирования. Хирург сначала оставляет рану открытой, следит за воспалением, а после его уменьшения возможно сшивание (в первые 5 дней).

Вариантом первичного отсроченного шва считается провизорный: хирург сшивает края раны, но не завязывает узлы, поэтому рана остается частично открытой. Завязать нити можно будет тоже в ближайшие 5 суток. Этот шов удерживает края раны, не позволяя им слишком отдалиться друг от друга, но, в то же время, обеспечивает доступ к раневой поверхности для осмотра и контроля хода воспаления.

виды хирургических швов

Вторичные швы показаны в том случае, если в ране начался процесс образования грануляционной ткани. Заживление будет происходить вторичным натяжением с формированием грубой волокнистой ткани. Вторичные швы дают возможность если не устранить, то, по крайней мере, уменьшить объем раневых полостей.

Открытые раны с обилием грануляций оставляют после себя грубые рубцы, а заживление занимает довольно продолжительное время. При уменьшении размера раневой полости снижается и объем грануляционной ткани, и период заживления, а косметический результат становится более выгодным для пациента. Кроме того, через близко расположенные края повреждения сложнее проникнуть возбудителям инфекции.

Вторичные швы показаны при ранах с грануляциями, без нагноения и некроза. Для определения времени, когда можно приступить к наложению шва, целесообразно провести посев отделяемого: если патогенных микробов нет, то пора накладывать вторичные швы.

Вторичный шов может быть ранним и поздним. Ранний накладывается в ближайшие три недели от момента повреждения, поздние — спустя 21 и более суток. Главное отличие этих видов швов — в состоянии раны. До трех недель в ней еще нет явного рубцевания, поэтому края сближаются, а нити связываются. При применении позднего шва хирургу предстоит удалить рубцовые изменения, только после этого возможно сшивание раны. При гнойных ранах применяется дополнительное сближение краев пластырем.

Параллельно с хирургической обработкой раневых дефектов, пациентам со сложными повреждениям назначается антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, обязательно — адекватное обезболивание, для борьбы с воспалительным процессом — кортикостероиды.

***

Таким образом, ПХО — это сложная хирургическая манипуляция, которая может потребовать от хирурга владения специальными навыками по наложению сложных швов (на нервах, сухожилиях и т. д.), наличия специализированного инструментария, условий операционной, поэтому она не всегда возможна вне специализированных хирургических клиник. Успех ее зависит не только от квалификации врача и оснащения стационара, но и от времени, которое прошло с момента получения травмы и ее особенностей.

Набор хирургических инструментов для холецистэктомии

Рисунок 15. Набор инструментов для холецистэктомии.
1 – лигатурный диссектор; 2 – зеркало печеночное; 3 – ложечка для удаления желчных конкрементов

Применяется при заболевании желчного пузыря, печени, ранениях печени.
Хирургические инструменты:
1. Общий набор инструментов, расширенный для лапаротомии
2. Зажим Федорова
3. Лигатурный диссектор, игла Дешана
4. Печеночные зеркала,
5. Печеночный зонд и печеночная ложечка
6. Печеночно – почечный зажим
7. Черпак, применяемый при ранении печени для удаления крови из брюшной полости.

Как остановить кровотечение: главные приёмы

В первую очередь, необходимо оценить интенсивность кровотечения – оно может быть слабым, когда кровь незначительно сочится, средним, или же сильным, если кровь обильно вытекает или фонтанирует из повреждения.

Необходимо вымыть руки и обработать их дезинфицирующими средствами. Кожу вокруг раны также необходимо продезинфицировать.

Если кровотечение обильное, а вытекающая кровь бьёт струёй и имеет ярко-алый цвет, значит, повреждены артерии, если же кровь вытекает спокойно и имеет более тёмный, вишнёвый оттенок, значит, кровотечение венозное. Такое кровотечение требует немедленных мер по его прекращению – при невозможности обеспечить полную стерильность, в этом случае можно даже пренебречь правилом асептики, так как при потере более чем 35% общего объёма крови человеку грозит гибель.

Для остановки внешних кровотечений применяются такие приёмы:

• пальцевое прижатие;
• давящая повязка;
• тугая тампонада;
• наложение жгута;
• сгибание конечности в суставе.

Пальцевое прижатие – наиболее простой способ остановки артериальных кровотечений средней обильности – артерию прижимают к кости между сердцем и раной, из-за чего кровь перестаёт поступать в повреждённый сосуд.

Давящая повязка актуальна, если кровотечение слабой или средней интенсивности локализуется на голове или на конечностях. Бинтом не просто перекрывается рана – он накладывается с давлением, с усилием. Если рана с кровотечением располагается на шее, на неё может налагаться давящая повязка со жгутом.

Тугая тампонада применяется при артериальных кровотечениях на конечностях, если другие варианты остановки потери крови не могут применяться, например, при глубоких ранах.

Наложение жгута требуется при кровотечениях из ранений крупных артерий, например, бедра или плеча, если медицинская помощь задерживается.

Если кровотечение не слишком обильное, может применяться метод сгибания конечности в суставе, если рана локазизуется выше его.

Обработка ссадин и царапин

Обработка ссадин и ран

При трении кожи о жесткую, грубую поверхность образуются ссадины и царапины. Повреждается поверхностный слой кожи, нарушаются мелкие сосуды, образуется точечное кровотечение. Как правило, при этом повреждается большая поверхность кожи, вызывая весьма болезненные ощущения, поскольку обнажается большое количество нервных окончаний. Отличие ссадин от глубоких ран в том, что они быстро заживают, не оставляя шрамов, поскольку при повреждении не затрагиваются подкожные ткани.

Обработка небольших повреждений заключается в очищении раны от грязи, земли, прочего сора с помощью воды (лучше проточной). После этого нужно провести антисептическую обработку, накрыть марлевой повязкой так, чтобы она не прилипала к поверхности кожи.

Если царапины сильно загрязненные, нужно промывать их с особой тщательностью. Так, для ран на конечностях или пальцах лучшим решением станут антисептические ванночки. Если поцарапано туловище, колени, локти, на поврежденную поверхность нужно наложить влажную марлевую повязку, а после того, как рана будет высушена, приступать к антисептической обработке.

Набор хирургических инструментов для аппендэктомии и грыжесечения

Операция по удалению червеобразного отростка и ликвидация грыжи.
Показания: острый приступ аппендицита, ущемление грыжевого содержимого. Операция должна производится экстренно, в первые часы от начала заболевания. При не ущемленной грыже – в «холодном» периоде, после полного обследования больного.
Набор инструментов: применяется общехирургический набор, добавляются полостные инструменты – зажимы Микулича; брюшные зеркала – седловидное и Ру.

Виды ранений, дифференцируемые по другим критериям

Если рассматривать повреждения тканей по степени их проникновения, можно выделить такие виды ран:

• поверхностные;
• касательные;
• глубокие;
• сквозные;
• слепые.

Поверхностные ранения затрагивают только кожу или слизистые, не нарушая целостность мягких тканей под ними – например, это ссадины или лёгкие порезы.

Касательные раны проходят мимо жизненно важных органов или костей, не задевая их, однако могут быть достаточно глубокими, и сопровождаются кровотечениями.

Глубокие раны – это повреждения, при которых нарушается целостность костей, органов и внутренних тканей организма.

Сквозные ранения всегда имеют два отверстия – место входа и выхода ранящего предмета, например, пули или кинжала.

Что касается слепых ранений, они всегда требуют вмешательства врачей, так как при этом часть предмета, поразившего человека, остаётся в организме, и его обязательно необходимо удалить из тканей или органов.

Кроме того, поражения могут быть открытыми и закрытыми: в первом случае повреждение касается и внутренних тканей, и кожных покровов, в то время как во втором кожные покровы остаются целыми, а нарушение целостности локализуется внутри.

Сроки проведения ПХО и ее разновидности

Срок проведения ПХО — чрезвычайно важный фактор, влияющий на скорость заживления и его исход. Чем раньше пациент попал к хирургу, тем меньше риск осложнений, однако не всегда срочная хирургическая помощь оказывается доступной в первые часы после ранения, поэтому часто пострадавшие попадают к врачу спустя сутки и даже больше. Прогнозы при этом оцениваются как довольно серьезные.

В то же время, некоторые потенциальные пациенты и сами не спешат к врачу в надежде, что все заживет само собой. Спустя короткое время они наблюдают присоединение инфекции, нагноение, появление признаков интоксикации, и тогда уже точно понятно – без специалиста не обойтись.

В зависимости от сроков, в которые проведена ПХО, выделяют:

• Раннюю ПХО — проводится в пределах 1-ых суток после получения травмы, включает все основные этапы обработки и завершается ушиванием с наложением первичного шва;
• Отсроченную — в ближайшие двое суток, когда нарастают воспалительные изменения, отечность, появляется воспалительная экссудация, требующие обязательного назначения антибактериальных средств и открытия раны, чуть позже накладываются первично-отсроченные швы;
• Позднюю — проводится спустя 48 часов и больше, когда налицо флегмонозное воспаление, швы не накладываются, обязательны антибиотики и дезинтоксикационные мероприятия.

Как обрабатывать ссадины и маленькие раны

Первое и основное правило в таком случае – не стоит промывать рану проточной водой, так как в ней содержатся бактерии и микроорганизмы, которые, попав в повреждённые ткани, могут вызвать нагноение. Вату также лучше не использовать – только стерильные бинты или стерильные ватные диски.

Рану следует промыть асептическим раствором, например, хлоргексидином или перекисью водорода. Прижигающие препараты вроде йода или “зелёнки” не следует наносить в саму открытую рану, если она имеет большую глубину, но ими можно обработать края ранения. На крайний случай подходит водка или самогонка, если под рукой нет медикаментов, однако следует помнить о том, что их дезинфицирующая способность несколько менее сильная, чем у специализированных медицинских средств.

После первичной обработки, когда из раны удалены все посторонние предметы, её закрывают стерильным материалом и накладывают поверх не слишком тугую повязку. Ссадину, если она сильно загрязнена, следует хорошо промыть раствором перекиси или кипячёной водой перед обработкой.

Техника первичной обработки ран и оснащение

Первичная хирургическая обработка раны — это хирургическая манипуляция, которая предполагает наличие соответствующих условий (операционная или перевязочная хирургического отделения), соблюдение правил асептики и антисептики, применение специального инструментария. Иссечение краев раны, дренирование, ликвидация гнойников невозможна без адекватного обезболивания, которое обычно осуществляют путем инфильтрации тканей местными анестетиками — лидокаин, новокаин и другие.

Необходимые для ПХО раны инструменты есть в любом хирургическом отделении, ими владеет хирург любой специальности, который может оказать экстренную хирургическую помощь нуждающемуся в ней пациенту, даже если тот самостоятельно придет за ней, как говорится, с улицы. Все инструменты стерильны, а кожные покровы и область разрезов тщательно обрабатываются антисептическими средствами (йод, хлоргексидин, перекись водорода, этанол), чтобы избежать инфицирования.

Набор инструментов для ПХО включает:

1. Корнцанги и цапки для белья;
2. Пинцеты;
3. Режущие инструменты — скальпели и ножницы;
4. Шприцы;
5. Зажимы для остановки кровотечения;
6. Иглы и материал для сшивания;
7. Зонды и крючки;
8. Дренажные трубки, стерильные перчатки, бинты, ватные шарики и тампоны.

Помимо хирургических инструментов, в ходе первичной хирургической обработки раны используют медикаменты — обеззараживающие препараты (перекись водорода, йод, этанол), местные анестетики (лидокаин, новокаин), а также спирт и другие средства для обработки инструментария.

Первичная хирургическая обработка ран состоит из ряда последовательных этапов:

• Разрезы раневых краев.
• Осмотр раневого хода, прощупывание имеющихся полостей, их вскрытие.
• Иссечение границ раневого дефекта, стенок и дна.
• Остановка кровотечения коагуляцией или перевязкой сосудов.
• Восстановление целостности травмированных тканей, сосудов, мышц и т. д.
• Ушивание и при надобности — дренирование.

Благодаря проведению ПХО случайно полученная рана с рваными, загрязненными границами обретает ровные очертания, избавляется от инфекции, быстрее регенерирует с образованием рубца и без нагноения. Естественно, косметический результат тоже будет куда лучше, нежели после осложненных нагноившихся ран.

Алгоритм ПХО при комбинированных ранах с вовлечением разнородных структур включает последовательные стадии: ликвидация некротизированной ткани, остановка кровотечения, сшивание нервов, мышц, сухожилий, резекция нежизнеспособных фрагментов костной ткани. После этих манипуляций накладываются швы, но рана продолжает дренироваться. Если травма произошла на конечности, то она временно обездвиживается.

На первом этапе ПХО раны хирург скальпелем делает ровные аккуратные разрезы, позволяющие максимально полно осмотреть характер раневого канала и его содержимое, вовлечение окружающих структур, наличие дополнительных карманов и полостей. Ткани рассекаются послойно, режущий инструмент движется вдоль мышечных волокон, по ходу нервно-сосудистых стволов.

В сложной ране обнаруживаются инородные предметы — осколки, щепки, занозы, фрагменты одежды, а также свернувшаяся кровь, омертвевшие ткани, осколки костей. Их удаляют, омывая пространство подачей антисептических растворов под давлением.

После ревизии раны необходимо иссечение краевых зон, стенок и дна, извлечение омертвевших участков и тканей с явлениями инфицирования, удаление инородных тел. Кожа иссекается экономно, жир можно удалить ножницами шире, до явно «живых» участков, фасции иссекаются там, где они потеряли взаимосвязь с окружающими структурами, а мышцы — только в зоне несомненной нежизнеспособности.

Когда все лишнее и патологическое удалено, рану можно назвать резаной, а это важное условие для правильного сопоставления ее краев, и стерильной. Для проведения последующих этапов первичной хирургической обработки хирург обязательно сменит набор инструментов на чистые, переоденет или обработает антисептиками перчатки.

Удалять внутренние границы раны рекомендуют одним цельным блоком, отступя максимум 2 см к периферии. Важно учитывать, где расположена рана, какова ее глубина, какие ткани подверглись травмированию и лежат в ее дне или стенках. Наиболее широкое удаление окружающих тканей показано при инфицированных, загрязненных ранах на ногах, наличии размозжения и некроза.

ПХО на лице должно быть максимально щадящим, ведь результат заживления будет представлять собой так или иначе косметический дефект. В ходе первичной хирургической обработки ран лица врач действует максимально экономно, иссекая лишь те участки, которые подверглись некрозу. Если рана представляет собой разрез, то края его и вовсе не иссекаются.

Когда в жизнеспособных дне раны или ее стенках расположены внутренние органы, например, кишка, сердце, легкое, головной мозг, то ни о каком иссечении раневых составляющих не может быть и речи. Участки внутренних органов и ткани, которые могут быть сохранены, остаются на своем прежнем месте.

Важнейший этап ПХО — остановка кровотечения, которое происходит путем коагуляции сосудов или их перевязки. Это позволяет избежать кровоизлияний в рану и вторичного инфицирования.

При тяжелых, глубоких ранениях могут быть травмированы сухожилия, мышцы, костная ткань. Если хирург обладает соответствующими навыками по восстановлению целостности этих структур, то целесообразно сделать это во время обработки раны, однако в условиях военных действий с восстановительными операциями рекомендуют повременить.

В случае, если хирург не владеет техникой реконструкции нервов, костей, мягких тканей, либо отсутствуют технические возможности для этих манипуляций, пострадавшему потребуется еще одна операция с наложением отсроченных сухожильных, мышечных швов, проведением остеосинтеза.

Наложение швов на рану и дренирование считаются окончательным этапом ПХО, при этом возможны несколько вариантов действий:

• сшивание слой за слоем без дренирования;
• наложение швов и оставление в ране дренажной трубки;
• временное открытие раны без швов и дренажей.

Ушитую наглухо рану можно оставить при колотых повреждениях, разрезах с малой площадью травмирования мягких тканей, без признаков загрязнения или инфекции, при расположении повреждения на видимых участках тела, небольшом промежутке времени, прошедшего от момента получения раны. При таких условиях вероятность осложнений будет мизерной, поэтому нет необходимости и в дренировании.

Если хирург не может исключить риск присоединения инфекции, даже когда такие шансы относительно малы, при расположении раны на ногах, значительном масштабе и глубине повреждения, проведении ПХО спустя 6 и более часов, наличии сопутствующего фона, отрицательно сказывающегося на регенераторном потенциале тканей, показано наложение швов с обязательным оставлением дренажей.

Наиболее сложные и опасные раны сшивать нельзя. Их оставляют открытыми из-за высокого риска присоединения инфекции, чему способствуют загрязнение землей, наличие размозжений и ушибов, большой промежуток времени между повреждением и операцией, фоновая анемия, диабет, проблемы с иммунитетом, преклонный возраст пострадавшего, расположение раневой полости на нижних конечностях. Ранения, полученные в военных условиях или вследствие огнестрельного повреждения, тоже не нужно зашивать.

Если хирург недооценит степень риска, сопутствующую патологию, состояние самой раны и обеспечит глухой шов, то такие действия можно считать серьезной врачебной ошибкой, ведь риск тяжелых осложнений нельзя будет ничем оправдать.

Ранняя ПХО раны проводится в соответствии с перечисленным алгоритмом действий и завершается глухим швом. На первые двое суток в ране, образовавшейся от массивного повреждения подкожного слоя, может быть оставлен дренаж, так как исключить риск кровотечения довольно сложно. После извлечения дренажа рана ведется как неинфицированная.

Открытую рану хирург может оставить после отсроченной ПХО, обязательно — назначение антибиотиков широкого спектра. В последующем накладываются первично-отсроченные швы. Если врач столкнулся с повреждением, которое существует дольше, чем двое суток, то риск гнойного воспаления слишком велик даже после проведения хирургической обработки и антибиотикотерапии, поэтому поздняя ПХО оставляет после себя открытую рану всегда. Спустя как минимум неделю можно ставить вопрос о наложении вторичного шва, но для этого важным условием является наличие грануляционной ткани в ране.

Дренирование — завершающий этап ПХО. Самый простой способ удалить отделяемое из раны — установить в нее полую трубку, по которой пассивно будет вытекать кровь, гной, межтканевая жидкость. Более сложный путь — применении двухпросветных дренажей.

В условиях хирургического стационара может быть налажено самое сложное, но и наиболее эффективное дренирование, суть которого состоит во введении омывающей жидкости по одному дренажу, а выведение отделяемого — через другие. Еще лучше, если к выводному дренажу будет подсоединен аспиратор для активного выведения раневого содержимого.

Видео: пример проведения ПХО при резаной ране бедра

Набор хирургических инструментов для скелетного вытяжения

Рисунок 21. Набор инструментов для скелетного вытяжения.
1 – дрель ручная; 2 – Скоба Киршнера со спицей для скелетного вытяжения.

Для этого набора не нужен общий набор инструментов. Применяется для вытяжения кости при переломе.
Инструменты:
– Дрель, ручная или электрическая
– Скоба Киршнера
– Набор спиц
– Ключ для завертывания гаек
– Ключ для натяжения спицы
Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.

Как правильно накладывать жгут

Наложение жгута – крайняя мера остановки кровотечения, которая может применяться только при кровопотерях из плечевой или бедренной артерии. Он накладывается на расстоянии 5 сантиметров от раны в сторону сердца. На нижнюю треть бедра или среднюю треть плеча жгут накладывать запрещено. Продолжительность применения жгута – не более 45 минут летом и 30 минут зимой.

Под жгут необходимо приложить к телу марлевую или тканевую повязку. Далее конечность со жгутом необходимо термоизолировать и обездвижить до прибытия медиков.

Набор хирургических инструментов для ампутации конечности

Рисунок 22. Набор инструментов для ампутации конечности.
1 – ретрактор; 2 – проволочная пила Джигли; 3 – ручки-держалки Паленова; 4 – кровоостанавливающий жгут; 5 – набор ампутационных ножей.

Удаление дистальной части конечности.
Показания:
– травмы конечностей;
– злокачественные опухоли;
– омертвения тканей в результате отморожения, ожогов, облитерирующего эндартериита.
Цель ампутации: спасение жизни больного от тяжелой интоксикации и инфекции, исходящей из очага поражения и создание работоспособной культи, пригодной для протезирования.
Набор инструментов:
– Общехирургический набор
1. Кровоостанавливающий жгут
2. Набор ампутационных ножей.
3. Распатор для сдвигания надкостницы
4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли
5. Костные кусачки Листона или Люэра
6. Рашпиль для сглаживания опила костей
7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов
8. Костодержатель Олье или Фарабефа
9. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием
10. Ложечка Фолькмана

Общие правила оказания помощи при наличии раневых повреждений

Медицинская помощь при ранах может быть двух типов:

• первичная;
• назначенная врачом после осмотра.

Некоторые типы ранений вообще успешно лечатся в домашних условиях, без обращения к доктору.

Оказание помощи пострадавшего начинается с оценки степени и характера поражения. В первую очередь, медицинского вмешательства требуют ранения с кровотечениями, при этом манипуляции должны быть направлены на остановку кровотечения и недопущение крупных кровопотерь, которые могут стоить человеку жизни. Основные правила помощи при любых типах ранений выглядят таким образом:

• пострадавший участок тела необходимо обездвижить и изолировать от воздействия окружающих факторов;
• прежде чем начинать осуществление любых мероприятий, руки и подручные инструменты нужно избавить от грязи и тщательно обеззаразить;
• по возможности стоит использовать стерильные медицинские перчатки;
• после обработки, повреждённый участок следует прикрыть стерильным материалом, чтобы не допустить попадания бактерий в рану;
• если производится первичная обработка раны, к ней лучше не применять никакие мази или порошки, чтобы не усугубить процесс заживления в дальнейшем;
• в глубокую открытую рану нельзя заливать спиртовые препараты, йод или зелёнку для обеззараживания, так как это может вызвать болевой шок у потерпевшего;
• если из ранения выступают какие-либо органы или кости, например, мозг, кишечник или обломок кости, запрещено вправлять их внутрь – их необходимо накрыть стерильным материалом, а больного обездвижить и доставить в медицинское учреждение;
• удаление инородных тел из раны должен осуществлять только врач;
• квалифицированную медицинскую помощь пострадавшему нужно оказать в первые 6 часов после получения ранения.

В случае, если поражённому нужна срочная помощь, а стерильных материалов рядом нет, можно провести их минимальное обеззараживание, прогладив утюгом с двух сторон. Таким материалом можно перекрыть рану.

Первичная обработка ранений имеет несколько целей, главная из которых – не допустить попадания бактерий и микробов в повреждённые ткани, а также не допустить кровопотери. Если кровотечение угрожает большими потерями крови, его нужно остановить, даже если придётся пренебречь требованиями стерильности предметов и материалов, используемых в процессе.

Перед наложением повязки края ранения следует обработать антисептиком, причём движения должны осуществляться по направлению от раны. Если повреждённое место необходимо забинтовать, это делается слева направо, круговым ходом бинта. Под повязку на место ранения накладываются стерильные марлевые салфетки.

Следует понимать, что в тяжёлых случаях, если речь идёт об автокатастрофах или стихийных бедствиях, оказывать помощь пострадавшим можно только при наличии хотя бы базового уровня медицинской подготовки, полученного, например, на курсах оказания первой медицинской помощи, иначе можно нанести потерпевшему непоправимый вред, неправильно наложив жгут или пытаясь вправить внутренние органы, если они выпали из раны брюшной полости.

Набор хирургических инструментов для трепанации черепа

Набор инструментов – применяется общий набор инструментов, но при расширении раны необходимо применение остроконечных крючков.

Рисунок 18. Специальный набор инструментов для трепанации черепа.
1 – коловорот с набором фрез
2 – Кусачки Дальгрена, кусачки Люэра
3, 4 – распаторы – прямой и изогнутый
5 – костная ложечка Фолькмана
6 – пила Джигли с ручками и проводником Паленова

1. Рашпиль
2. Мозговые шпатели различной ширины
3. Резиновый баллон «груша»
4. Специальные нейрохирургические зажимы кровоостанавливающие

Набор хирургических инструментов для резекции желудка

Рисунок 16. Зажим Лане желудочный –кишечный, двойной.

Рисунок 17. Рычажный ушиватель желудка.

Применяется при перфоративной и обычной язве желудка и 12 – перстной кишки, при ранении желудка, опухолях желудка.
Инструменты:
1. Расширенный общий набор для лапаротомии
2. Жомы
3. Печеночные зеркала
4. Зажим Федорова, лигатурный диссектор
5. Окончатые зажимы

Инструменты для операций на грудной стенке и органах грудной полости

Применяются инструменты при травмах грудной стенки, при проникающих ранениях, при ранениях органов грудной полости, При гнойной патологии и специфических заболеваниях органов.
Инструменты:
1. Общий набор инструментов,
2. Реберный распатор Дуайена и реберные кусачки Дуайена,
3. Винтовой механический ранорасширитель,
4. Окончатые зажимы Люэра,
5. Зажим Федорова,
6. Лигатурный диссектор и игла Дешана.
7. Специальные инструменты, применяемые в сердечно – сосудистой хирургии.

Набор хирургических инструментов для лапароцентеза (прокола брюшной полости)

Рисунок 14. Набор троакаров.

Проводится при асцитах, можно применять подобную операцию для диагностики травм и заболеваний живота.
Собирается общий набор инструментов, т.к. пациенты бывают тучные и чтобы ввести троакар необходимо делать разрез тканей, а затем накладывать швы. У пациентов с небольшим количеством подкожно – жировой клетчатки можно пользоваться только троакаром.
Не забыть полихлорвиниловые трубки по диаметру троакара!

Жидкость для обработки ран

Антисептик уничтожит микробы, вирусы, грибки, попавшие внутрь поврежденных тканей, предотвратит дальнейшее их развитие, инфицирование, заражение крови. Антисептическая обработка ткани должна производиться в течение первых двух часов. Не следует применять антибиотики вместо антисептиков, поскольку они направленно воздействуют только на бактериальную микрофлору, тогда как повреждение на коже может содержать бактериальную, и грибковую, или смешанную микрофлору.

Среди антисептиков выделяют следующие жидкости для обработки ран различной этиологии и вида:

• Йод

Йодом обрабатываются края поврежденной ткани, иначе можно вызвать ожог. Нельзя использовать этот антисептик при заболеваниях щитовидной железы, почек, различных дерматитах.

• Зеленка

Зеленка и йод для обработки ран

Обработка раны зеленкой осуществляется аналогично йоду – только по краям. Она оказывает подсушивающее воздействие, и используется до того момента, когда рана начнет затягиваться. Далее ее применять нельзя, чтобы не вызвать ожог. Нельзя использовать, если рана сильно кровоточит.

• Хлоргексидин

Применяется при первичной обработке после того, как поврежденная ткань обработана перекисью водорода. Так же как перекись, даже небольшое количество хлоргексидина уничтожает грибы, микробы, вирусы. Для обработки нужно поливать этим антисептиком рану из шприца.

• Йодинол
• Фурацилин

Приготавливается водный раствор фурацилина из расчета 10 таблеток на один литр подогретой воды. Охлажденным раствором обрабатываются раны на коже и слизистой, смачивая их струей антисептика. Кроме этого, его можно наносить и непосредственно на марлевую повязку. Применять фурацилиновый раствор можно как при первичной обработке, так и при вторичной, а также гнойный ранах.

• Перекись водорода

Используется только 3% раствор перекиси. Во время первичной обработке образуется пена, которая удаляет мелкие загрязнения с раневой поверхности. Применяется как при первичной обработке, так и вторичной, при обработке гнойных повреждений. Правильное применение перекиси водорода состоит не в прикладывании смоченной ею повязке, а смачивании раны пульсирующей струей перекиси. Как правило, обработка этим антисептиком производится при наличии неглубоких повреждений кожи, а также до того момента, когда начинается процесс рубцевания ткани. Перекись водорода не применяется в комплексе с другими антисептиками, хранить ее нужно в защищенной от света емкости.

• Спирт

Спиртом обрабатываются только края предварительно промытой раны при первичной обработке, после чего на нее наносится другой антисептик (зеленка или йод).

• Марганцовка

Слабый марганцовый раствор убивает микроорганизмы. Каждую обработку нужно проводить только свежеприготовленным раствором. Применяется при различных повреждениях кожи и слизистых оболочек.

• Мирамистин

Это современный антисептик, используется для обработки открытых ранений и повреждений слизистой оболочки. Уничтожает различные микроорганизмы, вирусы, бактерии, грибки, помогает при ожогах.

Если с собой нет вышеперечисленных средств, можно использовать двухпроцентный раствор соды, концентрированный раствор соли, водку, ромашковый настой. Антисептическими свойствами обладают отвары травы зверобоя, календулы, тысячелистника, малины. При открытых мокнущих ранах помогает водный раствор прополиса. Если повреждение неглубокое, можно приготовить средство из сока алоэ, облепихового масла и шиповника.

Набор для трахеостомии

Риснок 20. Набор для трахеостомии.
1 – тупой крючок для перешейка щитовидной железы; 2 – острый крючок для удержании гортани и трахеи; 3 – расширитель трахеи; 4,5,6 – трахеостомическая канюля в собранном и разобранном виде.
Вскрытие дыхательного горла. Экстренную трахеостомию проводят с целью немедленного обеспечения доступа воздуха в легкие, при закупорке дыхательных путей, у больных с опухолями гортани или голосовых связок.
Показания:
– повреждения гортани и трахеи;
– стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов и новообразований;
– инородные тела трахеи и гортани;
– необходимость проведения длительной ИВЛ.
Инструментарий:
1. Инструменты общего назначения.
2. Специальный набор инструментов:
– Однозубый крючок – небольшой тупой крючок
– Расширитель трахеи Труссо
– Двойные трахеостомические канюли различных размеров, состоящие из наружной и внутренней трубок. Наружная трубка имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывется вокруг шеи.

Набор хирургических инструментов для лапаротомии

Рисунок 13. Набор инструментов для лапаротомии.
1 – реечный ранорасширитель по Госсе; 2 – ранорасширитель Коллина; 3 – ранорасширитель хирургический (зеркало) по Кохеру; 4 – шпатель Ревердена

Для выполнения, операции на каком – либо органе брюшной полости, проводят чревосечение или лапаротомию.
Показания: применяется при острых и хронических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, травмах и повреждениях, иногда – с диагностической целью.
Применяется расширенный общий набор – общий набор, который расширяют ранорасширителями Госсе и Микулича, брюшными зеркалами – Ру и седловидным, печеночными и почечными зеркалами.
– Расширяют кровеостанавливающие зажимы и добавляют зажимы Микулича, Федорова, окончатые, печеночно – почечные, лигатурным диссектором и иглой Дешана.
– Пинцеты и ножницы должны быть как малые, так и большие (полостные).
– Кишечные и желудочные жомы,
– Шпатель Ревердена,
– Печеночные зонд и ложечка.