Лучевая терапия при раке предстательной железы: последствия

Способы лечения рака

Выбор способа терапии зависит от анамнеза пациента. Учитывается стадия развития опухоли, распространение заболевания, возраст мужчины. Самым эффективным методом является резекция – удаление – предстательной железы. При этом используется как радикальная простатэктомия, так и более щадящие методы:

• лапароскопия;
• применение медицинской робототехники, например, аппарат «Да Винчи».

Способ воздействия зависит от оснащённости лечебного учреждения и опыта медицинского персонала. Но, независимо от типа хирургического вмешательства, любые оперативные манипуляции имеют риск для жизни и здоровья пациента. Поэтому существует большой перечень противопоказаний к применению резекции простаты.

Даже при невозможности проведения оперативного лечения, терапия и шансы на выздоровление есть. Альтернативными методами борьбы с раком считаются:

1. Криодеструкция – введение в железу жидкого газа. Низкие температуры разрушают клетки, прекращая развитие онкологического процесса. Простата после процедуры теряет свою функцию, но этот метод предотвращает распространение опухоли. При обнаружении рака на ранней стадии лечение холодом позволяет полностью избавить мужчину от опухоли.
2. Радиохирургия – однократное воздействие на образование высокомощным ионизирующим лучом. Такой метод фактически «выжигает» простату вместе с опухолью, не задевая при этом здоровые ткани. Этот способ подходит только для небольших по размеру образований, так как площадь воздействия луча – не более 4 см.
3. Приём гормональных и иммуностимулирующих препаратов. Мужчинам преклонного возраста с проблемами здоровья (сердечно-сосудистые заболевания, тяжёлые поражения внутренних органов) противопоказаны многие возможные варианты лечения. Замедлить рост опухоли и распространение метастазов помогает гормональная терапия, совмещённая с приёмом препаратов, укрепляющих иммунитет организма. Большинство типов рака простаты зависимы от выработки мужских половых гормонов. Средства блокируют их производство, лишая злокачественные клетки питания. С помощью такого лечения удаётся продлить жизнь пациента до 10–15 лет.
4. Химиотерапия применяется, когда опухоль дала множественные метастазы по всему организму. В этом случае необходимо комплексное воздействие. Приём химических препаратов негативно сказывается на здоровье и самочувствии пациента, имеет много противопоказаний и побочных эффектов. Но он является наиболее доступным методом одновременного воздействия на несколько очагов поражения.
5. Радиотерапевтическое лечение – лучевая терапия. Если образование слишком велико для радиохирургии, на него воздействуют порционно, курсами. Существует несколько методов такого лечения. Так, источник может находиться снаружи или вводиться непосредственно к поражённому органу. Радиотерапия значительно уменьшает размеры опухоли и позволяет достигать ремиссии.

Лучевая терапия сохраняет здоровые клетки. Если железа повреждена не полностью, то она продолжит функционирование после окончания лечения, что невозможно при других видах физического воздействия.

Виды лучевой терапии

Способы радиоактивного облучения раковых клеток постоянно обновляются и совершенствуются. На смену классическому рентгеновскому воздействию, которое занимает длительное время и наносит большой вред здоровым тканям и органам, граничащим с проблемной зоной, приходят новые виды терапии:

1. Конформная (3D-CRT). При таком способе наружного лечения имеется возможность изменять форму луча, подстраиваясь под размер и границы поражённой области. Этот метод позволяет облучать опухоль со всех сторон, максимально ограничивая здоровые клетки от действия радиации. Пациента надёжно фиксируют на столе, с помощью томографа или КТ предельно точно определяют границы, модулируют форму лучей и начинают процедуру. Время воздействия 7–15 минут при мощности 6–15 МэВ.
2. Протонная. С помощью специального излучателя и ускорителя в злокачественную зону доставляется пучок протонов, которые разрушают ДНК раковой клетки и останавливают её развитие и деление. Эти частицы имеют низкий процент рассеивания, поэтому точно попадают к месту назначения и эффективны даже при малых размерах опухоли. При этом лучи способны проникать на любую глубину за счёт изменения настроек ускорителя. Лечение включает от 1 до 20 процедур в зависимости от тяжести заболевания.
3. Брахитерапия – это контактная, внутренняя терапия. При этом способе к простате вводится источник облучения. Имплантат может содержать высокую дозу радиации и устанавливаться на короткое время или пониженное содержание активных элементов, но длительный период действия. Для брахитерапии применяют йод, палладий, иридий и цезий. Этот метод радиолечения самый молодой, но имеет хорошие показатели эффективности.

С помощью лучевой терапии влияют как на саму опухоль, так и на отдельные метастазы. Вид воздействия определяется из возможностей клиники и анамнеза пациента.

Показания к применению радиотерапии

Особенно хорошо поддаются лечению начальные стадии рака. Поэтому лучевая терапия показана мужчинам на 1–2 стадиях рака, которые хотели бы сохранить предстательную железу. А также она проводится при невозможности хирургического удаления.

Другие случаи, при которых облучение является преимущественным методом:

• сердечно-сосудистые заболевания пациента и прочие факторы, препятствующие введению наркоза, лучевая терапия безболезненна и проводится в обычном состоянии;
• опухоль переросла границы капсулы, оперативное вмешательство нецелесообразно, так как поражение затронуло соседние органы;
• после выполнения простатэктомии (удаления железы) в составе комплексной терапии;
• метастазы в мягких тканях.

Лучевая терапия является как самостоятельным способом лечения, так и элементом комплексной схемы.

Противопоказания

Лучевая терапия относительно щадящий метод воздействия на рак, она назначается даже пациентам с тяжёлыми заболеваниями сердца и внутренних органов. Но и этот способ имеет свои противопоказания. Радиотерапия не назначается повторно. Если облучение уже проводилось в области малого таза (даже если воздействию подвергалась не простата, а иной орган, например, почки), то выбирают другой доступный метод.

Прочие ограничения:

• использование катетера для отведения мочи;
• высокая степень ожирения;
• воспаление прямой кишки;
• тяжёлые поражения мочевого пузыря.

Лучевая терапия не имеет возрастных ограничений, назначается как детям, так и людям пожилого возраста.

Прогноз выздоровления

Лечение рака простаты имеет хорошие прогнозы выживаемости. При обнаружении заболевания на ранних стадиях можно полностью избавить мужчину от опухоли или же вызвать стойкую ремиссию, позволяющую продлить жизнь как минимум на 10 лет, даже если проведение хирургического вмешательства невозможно.

Современные методы лучевой терапии способны полностью уничтожать злокачественные клетки, которые постепенно выводятся из организма. При этом пациент остаётся на диспансерном учёте, регулярно проходит обследование для предотвращения и своевременного выявления новых очагов онкологии.

Последствия облучения

Конечно, такой способ воздействия имеет свои негативные последствия. Некоторые из них возникают сразу, другие через несколько недель и даже месяцев после процедур.

Большое значение имеет и опыт оперирующего врача, так как от точности настроек аппарата зависит успешность облучения и сохранение здоровья прилегающих тканей.

Типичные реакции, с которыми сталкивается почти каждый пациент:

• слабость, повышенная утомляемость;
• расстройство пищеварения, тошнота, рвота;
• нарушение мочеиспускания (жжение, частые позывы, затруднённое);
• изменение консистенции стула, диарея;
• ослабление эрекции, импотенция.

Чаще всего осложнения бывают обратимыми, поддаются симптоматическому лечению. Более тяжёлые последствия возникают, когда радиолучи задевают здоровые ткани и органы. Так, эпителиальное поражение слизистой мочевого пузыря и уретры провоцирует развитие цистита, уретрита, обструкции. При воздействии на стенку кишечника возникает лучевой проктит. После облучения лимфоузлов в паховой области со временем развивается лимфостаз в ногах.

Но даже такие риски оправдывают проведение терапии, так как процент выживаемости после лечения высок, а вероятность возникновения тяжёлых осложнений низкая.

Симптоматическая терапия осложнений

Такие реакции, как повышенная утомляемость, слабость, головокружение устраняются приёмом тонизирующих, иммуностимулирующих, витаминных комплексов.

Пищеварение нормализуется с помощью специальной диеты, в некоторых случаях назначаются особые ферменты для улучшения перистальтики желудка и кишечника.

Цистит и уретрит после лучевой терапии

Наиболее частым последствием лечения становится развитие проблем с мочеиспусканием вследствие раздражения и отёка стенок уретры и мочевыводящего канала.

Симптомы:

• неприятные, болезненные ощущения во время мочеиспускания;
• приложение усилий для похода в туалет;
• прерывистая струя мочи;
• частичное опорожнение мочевого пузыря;
• примеси крови.

Не стоит ждать, что симптомы пройдут со временем, это чревато присоединением инфекции и развитием воспаления. Обязательно сообщайте вашему врачу о наличии неприятных последствий.

Лечение не бактериального уретрита и цистита заключается в приёме препаратов, снимающих зуд и раздражение и облегчающих отток жидкостей. Хорошо помогают тёплые ванны или компрессы с отваром трав, обладающих заживляющим и антисептическим эффектом (череда, ромашка, кора дуба). При обнаружении инфекции необходима антибактериальная терапия.

Проктит

Если опухоль достаточно велика или сильно выходит за пределы предстательной железы, из-за расширения области облучения под влияние радиации попадают здоровые ткани, в том числе стенка прямой кишки. Радиолучи могут повредить структуру стенки вплоть до полного атрофирования.

Со временем структура кишечника восстановится, но временные осложнения с дефекацией, такие как боль, зуд анального прохода, содержание крови и слизи в каловых массах, запоры сохраняются длительный период.

Лечение заключается в поддерживающей терапии и строгом соблюдении диеты. В некоторых случаях производится хирургическая коррекция стенки кишечника.

Лимфостаз

Удалённые или облучённые лимфоузлы нарушают лимфатический ток. Жидкость начинает застаиваться в стопе, постепенно добираясь до бедра и тазовых костей. Выраженный лимфостаз сковывает движение, нарушает нейронные связи и кровоток, а воспалительные процессы приводят к некрозу и ампутации.

Чтобы не допустить тяжёлых последствий, необходима достаточная физическая нагрузка. Разрабатывать суставы и массировать стопы нужно начинать уже в первые дни после операции. Не все клиники имеют в штате реабилитолога и специальное оборудование для выполнения упражнений, но лечащий врач обязательно даст рекомендации о возможных физических нагрузках. Не стоит бояться, что активное движение вызовет осложнения. Адекватная гимнастика и кардионагрузка пойдут только на пользу.

При первых признаках лимфостаза – отёк, тянущие боли в конечностях – показано ношение эластичного белья. Оно поможет жидкости свободно циркулировать и исключит застои. В некоторых случаях ношение специальной одежды будет пожизненной необходимостью. Первое время такое бельё доставляет неудобство, но через несколько дней вырабатывается привычка и неприятные ощущения пропадают.

Каковы противопоказания к проведению процедуры

К проведению облучения есть такие противопоказания:

Наличие истомы в мочевом пузыре. Острая форма цистита Воспаление прямой кишки. Камни в мочевом пузыре. Облучение этой же области в недавнем времени.

Перед процедурой необходимо сделать дополнительное обследование, чтобы определить границы расположения простаты. Это осуществляется с помощью рентгена или томографии.

При проведении лечения используют трехмерную конформную лучевую терапию. Ее назначают, если опухоль имеет сложную форму. В этом случае создается компьютерная модель новообразования. С ее помощью учитывается расположение прилегающих органов. Благодаря такому подходу воздействие оказывается именно на опухоль, доза радиации поступает точно в необходимое место.

Особенность данного метода заключается в том, что основной луч разделяется на несколько мелких. Мощность каждого луча определяется компьютером. Подобный подход позволяет минимизировать воздействие на здоровые клетки и ткани. Облучение с модуляцией интенсивности проводится с использованием компьютера, который передвигается вокруг пациента.

Достоинство этого метода заключается в том, что дозу лучевого воздействия можно изменять и не облучать здоровые, не охваченные болезнью клетки. Этот метод — более щадящий по сравнению с другими, его чаще всего используют при лечении рака предстательной железы. Стереотаксическая лучевая терапия проводится специальными устройствами, которые облучают область нахождения опухоли. На проведение облучения уходит несколько дней в отличие от других способов, на которые уходят недели. Во время процедур используется оборудование известных производителей.

В некоторых случаях облучение рентгеновскими лучами заменяют на протонное. В этом случае воздействие на опухоль оказывают протонные пучки. Этот метод на сегодняшний день считается самым современным. Протоны не так опасны для здоровых клеток, как рентгеновские лучи.

Но этот метод лечения еще не получил широкого распространения и назначается лишь при некоторых формах рака предстательной железы. Его используют в том случае, если воздействие традиционными средствами не дало положительного результата.

Второй способ лечения рака простаты — внутреннее лучевое воздействие. Этот метод заключается в использовании радиоактивных гранул размером с рисовое зерно. Они вводятся в простату. Такой способ лечения можно применять только на начальных стадиях болезни, когда опухоль развивается еще очень медленно. У этого способа тоже имеются противопоказания.

Лечение не проводится, если объем простаты превышает 60 см3, а прогнозируемая продолжительность жизни пациента составляет менее 5 лет. При заболеваниях мочевого пузыря также придется отказаться от данного метода.

Варианты лучевой терапии при раке простаты

Дистанционное облучение — часто используемый способ для лечения онкологических заболеваний. Выделяют фотонную, корпускулярную и внутритканевую радиотерапию. Воздействие осуществляется с помощью аппарата, концентрированный поток радиоизлучения направлен на область, максимально близкую к простате.

Противопоказания:
•
острое воспаление в кишечнике;

•
уремия;

•
эпизод облучения органов малого таза в анамнезе;

•
выраженное ожирение;

•
функционирующий уретральный катетер.

При микроцисте (уменьшение объема мочевого пузыря), диарее, язвенном колите в стадии ремиссии и инфравезикальной обструкции вопрос о проведении решается в индивидуальном порядке.

К положительным аспектам относят:
•
относительную малотравматичность;

•
быструю реабилитацию;

•
отсутствие необходимости в длительной госпитализации;

•
меньший риск осложнений.

Недостатки:

•
длительность (до 2 месяцев);

•
невозможность точно установить стадию онкопроцесса;

•
возможные осложнения;

•
отсутствие эффекта у некоторых пациентов.

3D-конформная радиотерапия

В качестве наружного метода радиологи могут использовать конформную лучевую терапию, с 3-х мерной съемкой простаты, мочевого пузыря и прямой кишки.

Клинический объем излучения соответствует границам и форме простаты.

Лучевая нагрузка при 3D конформном облучении на мочевой пузырь и прямую кишку существенно меньше.

Эффективность и последствия лучевой терапии при раке предстательной железы

При образовании злокачественных опухолей в предстательной железе требуется экстренно назначенное лечение. В этом случае шансы на выздоровление повышаются. Одним из эффективных способов является лучевая терапия при раке простаты. Ее суть заключается в воздействии на пораженные клетки ионизирующим излечением частиц и волн.

Применяется данный способ на ранних стадиях заболевания, а также в тот момент, когда простатэктомия не назначается или не рассматривается пациентом в качестве варианта лечения. В более сложных случаях ее проведение возможно в сочетании с гормонотерапией. Детальнее о назначении лучевой терапии читайте на mensup.ru.

Особенности процедуры

Исследователи давно доказали, что лучевая терапия рака простаты является эффективным методом лечения заболевания. Ее также называют радиотерапией. В основе метода лежит воздействие ионизирующей радиации на пораженный орган.

При воздействии направление лучей определяется в отношении водосодержащих молекул клеток новообразования. Под таким влиянием происходит образование свободных радикалов и пероксида водорода. Появившиеся элементы не дают возможность раковым клеткам расти и размножаться. Поэтому их жизнедеятельность полностью прекращается.

Особенностью процедуры является увеличение силы воздействия при усиленном питании опухоли. Для наиболее развитой сосудистой системы, которая питает опухоль, активность радикалов и пероксида водорода будет более губительной.

Процедура может быть назначена на любой стадии заболевания. При этом не учитывается наличие или отсутствие метастазов. Кроме того проведение лучевой терапии при раке предстательной железы возможно после того, как будет завершена простатэктомия.

Излучение может производиться несколькими способами. Среди них выделяют волновой и корпускулярный. В первом случае вырабатываются гамма- или рентгеновские лучи. Второй тип характеризуется воздействием с помощью:

• электронного излучения;
• альфа-чстиц;
• бета-частиц;
• нейтронного излучения;
• протонного излучения.

Виды терапии

Воздействие на злокачественное новообразование может быть произведено несколькими способами. Врач может назначить проведение дистанционной или внутренней терапии. Они отличаются друг от друга по способу влияния.

Дистанционные методы

Дистанционная (внешняя) терапия проводится с помощью радиационного аппарата, который оснащен электронными устройствами. Воздействие происходит на пораженные клетки. Однако лучам требуется преодолеть здоровые ткани, чтобы достигнуть цели. Поэтому метод не всегда эффективен.

Выделяют несколько видов внешнего облучения раковой опухоли в простате.

1. Трехмерная конформная лучевая терапия позволяет воздействовать непосредственно в область поражения выбранной дозой радиации за счет точного определения локализации опухоли.
2. Терапия с модуляцией интенсивности является прогрессивным методов. В ходе лечения аппарат двигается вокруг больного, а направляемая доза регулируется для устранения влияния на здоровые клетки.
3. При стереотаксической лучевой терапии большая доза излучения направляется в пораженную область. Один сеанс очень длительный, поэтому курс завершается по истечении нескольких дней. Другие методы требуют лечения в течение нескольких недель.
4. Суть протонной лучевой терапии заключается в использовании протонных пучков. В ходе процедуры воздействие производится на патогенную малформацию в простате. Метод считается наиболее современным и безопасным.

Способы внешнего воздействия на новообразование имеют достоинства и недостатки. Среди положительных моментов выделяют:

• минимальный риск возникновения осложнений;
• возможность проведения амбулаторного лечения;
• хорошая переносимость большинством пациентов.

Но врачи отмечают и отрицательные моменты такого лечения. К ним относят:

• риск облучения здоровых органов и систем, расположенных рядом с простатой;
• образование язв после облучения;
• нарушение свертывающей способности крови.

Внутренние методы

К интерстициальным (внутренним) методам лучевой терапии относят брахитерапию. В ходе процедуры в предстательную железу вводятся гранулы, оснащенные радиоактивными элементами. Их размер аналогичен рисовым зернышкам. При этом окружающие ткани не повреждаются.

Брахитерапия может быть выполнена автоматически или посредством ручного введения. При этом проникновение может быть:

• полостным;
• внутрисосудистым;
• внутритканевым.

При раке простаты используется последний вариант. С помощью игловых аппликаторов введение гранул может быть на временное использование (затем элементы вынимаются), а также постоянное.

Процедура чаще всего назначается на ранних стадиях заболевания. В этот период имеется повышенная вероятность полного устранения раковых клеток, так как опухоль растет медленно.

В некоторых случаях проведение брахитерапии запрещено. К ним относят:

• объем предстательной железы более 60 кв. см.;
• прогноз выживаемости пациента менее 5 лет;
• удаление аденомы простаты;
• наличие заболеваний мочевого пузыря.

Брахитерапия является эффективной процедурой. Она имеет ряд достоинств, по сравнению с другими способами лучевой терапии. Среди них выделяют:

• высокий процент выживаемости больных (около 80%);
• повышенную эффективность метода;
• низкий уровень возникновения осложнений;
• быструю реабилитацию;
• воздействие непосредственно на очаг поражения за счет контроля УЗИ;
• отсутствие длительного нахождения в стационаре.

Однако отмечают и негативные последствия лучевой терапии при раке простаты, устраняющемся таким способ. У мужчин нередко появляются:

• дизурические расстройства;
• жжение при мочеиспускании;
• затруднение выхода мочи или недержание;
• кровотечения из заднего прохода;
• импотенция.

В некоторых случаях внутреннее воздействие производится не непосредственно на новообразование, а на соседние участки. Тогда мелкие элементы вводятся в мочевой пузырь или прямую кишку в области, располагающейся по соседству с опухолью.

Последствия лучевой терапии

В ходе лучевой терапии при раке предстательной железы последствия наблюдаются нередко. Это является одним из недостатков лечения. Отзывы, оставляемые пациентами, свидетельствуют о том, что состояние организма в период воздействия и после него может ухудшиться.

У больного могут появиться:

• тошнота;
• рвота;
• потеря интереса к еде;
• депрессия;
• усталость, ослабление и плохое самочувствие;
• бессонница.

Многие пациенты отмечают, что появляются значительные проблемы с желудочно-кишечным трактом, выраженные в виде запоров, диареи, вздутия. Однако если соблюдать диету, то проблемы быстро решаются.

Среди возможных осложнений выделяют цистит. Он провоцирует учащение мочеиспускания. Со временем состояние нормализуется. Но у некоторых больных заболевание приобретает хроническое течение. Также может наблюдаться невозможность сдерживать выход мочи.

Лучевая терапия влияет на эрекцию. При длительном лечении может наступить импотенция.

Организм мужчины за счет слабости иммунной системы становится наиболее подверженным возникновению инфекционных заболеваний. Поэтому в этот период вирусы и бактерии наиболее сильно воздействуют на организм.

Многие пациенты отмечают выпадение волос, иссушение слизистых оболочек глаз и рта. Стоит помнить, что в каждом случае реакции могут быть особенными. При этом состояние может нормализоваться сразу же после прекращения радиоактивного воздействия или же могут наблюдаться побочные эффекты в течение некоторого времени по завершению терапии.

Реабилитация

Для того, чтобы организм полностью избавился от раковых клеток и восстановился после процедур, требуется соблюдение определенных правил.

1. Больному необходимо соблюдать полный покой. Важен размеренный распорядок дня, включающий длительный сон и отдых.
2. Важно насыщать организм кислородом. Поэтому полезными будут прогулки на свежем воздухе с друзьями.
3. После лечения необходимо принимать препараты, повышающие иммунную защиту организма. Также стоит помнить о витаминных и минеральных комплексах.
4. Рекомендуется нормализовать рацион питания. Исключить нужно тяжелую пищу. Важно придерживаться дробного и частого питания.
5. Стоит помнить о запрещенных действиях. К ним относят поднятие тяжелых предметов, физические нагрузки, курение и употребление алкоголя, самолечение.

В большинстве случаев выздоровление наблюдается через 6 месяцев после терапии. В этот период необходимо контролировать уровень ПСА, который отражает уровень раковых клеток в организме. Обязательно нужно соблюдать все рекомендации лечащего врача. Тогда избавиться от рака будет намного проще.

Признаки прогрессирования рака простаты

Рак простаты может начать прогрессировать даже после проведения лучевой терапии. В таком случае необходимо как можно скорее обратиться к доктору.

В этом случае учащаются позывы к мочеиспусканию, возникает никтурия, гематурия. Помимо этого, мужчина может испытывать сильное жжение до, а также после мочеиспускания.

Начав прогрессировать, новообразование может пустить метастазы в позвоночник. При этом наблюдаются неврологические расстройства.

Реабилитация

Для того, чтобы организм полностью избавился от раковых клеток и восстановился после процедур, требуется соблюдение определенных правил.

Питание после лучевой терапии

1. Больному необходимо соблюдать полный покой. Важен размеренный распорядок дня, включающий длительный сон и отдых.
2. Важно насыщать организм кислородом. Поэтому полезными будут прогулки на свежем воздухе с друзьями.
3. После лечения необходимо принимать препараты, повышающие иммунную защиту организма. Также стоит помнить о витаминных и минеральных комплексах.
4. Рекомендуется нормализовать рацион питания. Исключить нужно тяжелую пищу. Важно придерживаться дробного и частого питания.
5. Стоит помнить о запрещенных действиях. К ним относят поднятие тяжелых предметов, физические нагрузки, курение и употребление алкоголя, самолечение.

В большинстве случаев выздоровление наблюдается через 6 месяцев после терапии. В этот период необходимо контролировать уровень ПСА, который отражает уровень раковых клеток в организме. Обязательно нужно соблюдать все рекомендации лечащего врача. Тогда избавиться от рака будет намного проще.

Пациенты часто спрашивают врачей, насколько необходима специальная программа реабилитации после операции или лучевой терапии, проведенной по поводу злокачественного заболевания простаты. В большинстве случаев это действительно настоятельная рекомендация для преодоления осложнений, связанных с ограниченными функциями.

ТОЛЬКО КАЖДЫЙ ВТОРОЙ

По оценкам немецких специалистов, к реабилитации прибегает примерно каждый второй пациент, хотя это число должно бы быть намного больше. Представители государственной медицинской системы также сходятся во мнении относительно однозначной пользы реабилитации для перенесших злокачественное заболевание предстательной железы – настолько, что немецким пациентам эти достаточно дорогостоящие программы оплачиваются в большинстве случаев страховыми компаниями. Эта группа пациентов является одной из самых многочисленных среди вообще всех, кому в той или иной степени показана реабилитация, причем особенно часто – в стационаре, то есть обычно в одной из восстановительных клиник или центров.

ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ.

Лечение рака простаты – путем операции простатэктомии или лучевой терапии – это мощное воздействие на организм, нередко связанное с неприятными последствиями. Наиболее распространены расстройства мочеиспускательной функции (до 90% случаев в первые шесть недель после операции, а также часто, хотя и несколько иной природы – после радиотерапии) и эректильная дисфункция; после лучевой терапии нередко состояние хронической усталости, случаются нарушения деятельности кишечника. К этому понятным образом добавляются расстройства психологического и психосоциального характера, как, например, различные страхи, депрессии, нарушения сна. Как после операции, так и после облучения наблюдается снижение физических возможностей организма и работоспособности, даже с учетом того, что средний возраст пациентов (в Германии – 69 лет) уже превышает возраст активной профессиональной деятельности, и данный аспект актуален поэтому лишь для некоторых из них.

ФАКТОР ВРЕМЕНИ

Реабилитация начинается, как правило, в течение двух недель после выписки (обычно уже спустя несколько дней), продолжается около трех недель и направлена на восстановление организма и его функций. Возможна как стационарная, так и амбулаторная реабилитация — с учетом пожеланий и возможностей пациента, хотя результаты клинических исследований подтверждают заметно большую эффективность стационара.

Урологи считают, что особенно важен фактор времени при лечении наступившего недержания мочи. Настолько же важно активное участие самого человека в восстановительной программе, его настроенность на успех. В данном случае желание не покидать привычное место обитания, не проявлять какой-либо активности, присущее, увы, многим пациентам, пережившим простатэктомию и другие виды терапии рака простаты, служат им плохую службу, тормозя процесс выздоровления. Особенно в сочетании с нередко встречающимися другими факторами риска, такими, как солидный возраст, наличие лишнего веса, сахарного диабета или гипертонии, незавершенное восстановление после рака предстательной железы значительно снижает качество жизни.

С другой стороны, при компетентно проведенных лечении и реабилитации возвращение функций организма в норму во многих случаях происходит обычно уже в течение трех месяцев после операции или лучевой терапии.

ЦЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ

Восстановительная программа в хороших клиниках – это всегда целый комплекс мероприятий с участием специалистов разного профиля. Наиболее часто ставящиеся цели программы реабилитации – это устранение постоперативных функциональных нарушений, прежде всего недержания мочи и проблем с эрекцией (в том случае, если до лечения она присутствовала и если при операции сохранены нервы, отвечающие за эту функцию); восстановление физических и психических функциональных способностей организма пациента, трудоспособности в случае потребности; возврат к привычной повседневной жизни в психосоциальном плане. После курса лучевой терапии нередко к этому может добавляться и устранение проблем с нарушениями деятельности кишечника, недержанием кала.

Нередко бывает необходимым параллельная разъяснительная и психотерапевтическая работа с ближайшими родственниками пациента, пережившего рак простаты, проживающими вместе с ним. Им тоже может потребоваться параллельно переработать факт имевшегося заболевания и наступивших вследствие его терапии ограничений, изменения образа жизни их близкого, научиться лучше понимать и помогать ему.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ

Эффективность правильно подобранной и проведенной реабилитационной программы, состоящей из нескольких терапевтических модулей, подтверждается проводимыми клиническими исследованиями в этой области. Все параметры физических функций организма, равно как и измеряемые психосоциальные показатели, все важнейшие функции мочеиспускательной и мужской половой систем налаживаются или, по крайней мере, значительно улучшаются благодаря своевременно проведенному курсу послегоспитальной реабилитации.

ВЫБОР ЕСТЬ

В любом случае еще до операции или радиотерапии рекомендуется проконсультироваться с лечащими врачами относительно возможностей последующей реабилитации и не пренебрегать этими мерами для максимального возвращения к обычной жизни. Чем раньше начнется восстановительная программа, тем эффективнее могут быть ее результаты. Особенно важна поддержка терапевтов на критических этапах, к которым относятся, например, первые недели после проведенного лечения, во время которых пациент часто испытывает множество новых и неприятных симптомов и вынужден ждать их постепенного отступления. Ждать своего шанса – или активно самому в сотрудничестве с врачами предпринимать действия для того, чтобы его максимально увеличить и закрепить успех проведенной терапии рака простаты. Выбор есть.

Злокачественная опухоль простаты — одно из самых опасных онкологических заболеваний, развивающихся у мужчин. Применяемое лечение зависит от тяжести поражения органа и может включать радикальную простатэктомию — хирургическое иссечение, удаление прилегающих тканей, химиотерапию, облучение потоком радиоактивных лучей. Вред организму больного причиняет не только само заболевание, методы по избавлению от него — тоже немалое испытание. Больше всего опасений вызывают последствия лучевой терапии при раке предстательной железы.

Внешняя или дистанционная лучевая терапия

Количество необходимых сеансов врач подбирает индивидуально, исходя из всей картины заболевания

Внешнее облучение – стандартизированный метод лечения рака. Он имеет множество преимуществ – доступную стоимость (по сравнению с контактным методом терапии), возможность быстро регулировать мощность излучения. Этот метод достаточно хорошо изучен и применяется давно, что делает его одним из самых востребованных.

Но и недостатков у такого метода терапии немало. В первую очередь, дистанционное облучение влияет не только на патологический очаг, но и на здоровые клетки в зоне воздействия, что вызывает ряд негативных реакций организма.

Еще один важный нюанс – это сложность поставки радиоизлучения непосредственно к тканям пораженного органа. Так, простата скрыта глубоко в тазу, поэтому лучи должны пройти через здоровые ткани мочевого пузыря или прямой кишки. Результатом становится негативное воздействие на функции этих органов и возрастающее число побочных эффектов.

Недостатки внешней лучевой терапии решаются новейшим оборудованием. Исследования в области радиотерапии не прекращаются, ежегодно появляются новые решения, которые со временем могут полностью избавить от побочных эффектов.

Сеансы проводятся ежедневно, за исключением выходных. Как правило, практикуется среднедозированное дистанционное облучение при раке простаты. Длительность воздействия радиоактивными лучами подбирается в индивидуальном порядке, и в среднем составляет 15-20 минут. Курс лечения – не менее 4 недель. Оптимальная длительность терапии – 6-8 недель при раке 2 стадии.

Существует несколько методов дистанционного облучения, применяющихся в терапии рака предстательной железы.

Конформная терапия

Полное название процедуры – 3Д-конформная лучевая терапия или 3D-CRT. Конформная терапия рака простаты – оптимальный способ эффективного воздействия на опухоль с минимальным влиянием на здоровые ткани.

Суть метода заключается в использовании специальной аппаратуры, оснащенной рентгеновским 3Д-сканером. “Умная” машина сканирует тело пациента и определяет индивидуальные особенности предстательной железы – расположение, размеры, форму органа. На основании полученных данных проводится расчет оптимальной дозировки радиоактивного излучения, которая будет эффективно воздействовать на ткани органа. Также аппаратура определяет угол излучения, при котором лучи будут достигать простаты, но не нанесут вред здоровым тканям. Такой метод позволяет минимизировать общие риски для здоровья и сократить число побочных эффектов.

Кроме того, из-за более направленного воздействия, конформная терапия позволяет увеличить дозировку радиоизлучения. В результате воздействие становится более сильным, что позволяет сократить длительность терапии до 4-6 недель. Недостаток заключается в том, что не все клиники располагают оборудованием для 3D-CRT, к тому же, такие процедуры значительно дороже стандартной дистанционной радиотерапии.

Протонная терапия

Практически не имеет побочных противопоказаний, поэтому используется для лечения онкозаболеваний даже у детей

Еще один метод дистанционного облучения – протонная терапия. Метод отличается высокой безопасностью для всего организма. Направленное воздействие протонами, разогнанными в ускорителе частиц, обеспечивает равномерное облучение опухоли с минимальным влиянием на здоровые клетки.

Преимущество этого метода – возможность использовать низкие дозы радиации для достижения выраженного терапевтического эффекта. Это позволяет продлить курс терапии, для более полного воздействия на раковые клетки, но при этом не дает такую же радиоактивную нагрузку на весь организм, как другие методы дистанционного облучения.

Протонная лучевая терапия дополнительно снижает риск рецидива рака на 10-15%, по сравнению с другими методами.

В пользу протонной терапии выступает тот факт, что этот метод широко применяется в детской онкологии, а также для лечения рака крови, неоперабельного рака головного мозга и легких.

Системная лучевая терапия

Под системной лучевой терапией понимается дистанционное облучение всего организма. Такой метод отличается большим количеством побочных эффектов, так как затрагивает и здоровые ткани, однако его целесообразно применять при распространении метастазов, совместно с другими способами лечения рака.

Радий-223 (Xofigo)

Использование радия-223 в лучевой терапии нельзя назвать отдельным методом, так как это более дополненный способ традиционной дистанционной лучевой терапии. Использование этого изотопа отличается двумя преимуществами – высокая мощность излучения и сравнительно короткий период распада (меньше 12 дней).

Использование радия-223 нашло широкое применение в лечении рака предстательной железы, устойчивого к гормональной терапии, при распространении метастазов в костную систему. Как показывают последние исследования, радий-223 помогает эффективно остановить развитие метастазов в костях, при этом быстро останавливает развитие онкопатологии простаты.

Малоинвазивные методы лечения

Ещё несколько лет назад в арсенале уролога и онколога при раке предстательной железы была только билатеральная орхидэктомия. В начале 1990-х гг. прошлого века в США и странах Европы значительно выросла доля ранних форм рака, причём как среди молодых, так и среди лиц пожилого и старческого возраста. Всё чаще на окончательный выбор метода лечения влияло мнение больного. Пациенты должны получать полную достоверную информацию о возможных вариантах лечения и иметь возможность выбора. Достаточно часто больные отдают предпочтение чуть менее эффективным, но более щадящим методам, чем травматичной простатэктомии. Это послужило толчком к развитию новых эффективных малоинвазивных методик.
В качестве альтернативы простатэктомии и лучевой терапии при локализованном РПЖ были предложены крио- и ультразвуковая деструкция опухоли. Последний метод вошёл в рекомендации Ассоциации урологов Франции, а криодеструкция — в рекомендации Американской ассоциации урологов. Оба метода относят к малоинвазивным вмешательствам и, теоретически не уступая операции и облучению, сопряжены с меньшим риском осложнений.

Криодеструкция

Известны следующие механизмы гибели клеток при замораживании:

• дегидратация, связанная с денатурацией белка;
• разрыв клеточных мембран кристаллами льда;
• замедление кровотока и тромбоз капилляров с нарушением микроциркуляции и ишемией;
• апоптоз.

Под контролем трансректального УЗИ в предстательную железу вводят 12—15 игл для охлаждения диаметром 17 G. На уровне шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера прямой кишки устанавливают датчики температуры, в мочеиспускательный канал вводят нагреватель. Проводят два цикла заморозки и оттаивания (температура в толще железы и в области сосудисто-нервных пучков падает до —40 °С).
Криодеструкцию лучше проводить больным с низким онкологическим риском. Объём железы не должен превышать 40 см3 (в противном случае, чтобы не вводить иглы для заморозки под лобковый симфиз, начинают с гормонотерапии), уровень простатоспецифичного антигена — не более 20 нг/мл и индекс Глисона — не более 6. Поскольку данных о 10- и 15-летних отдалённых результатах практически нет, больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет необходимо сообщать, что отдалённые результаты метода изучены недостаточно. Говоря об эффективности различных новых методов лечения, нужно помнить, что риск смерти от локализованного РПЖ в течение 10 лет после простатэктомии составляет лишь 2,4%.
Оценивать эффективность криодеструкции по динамике содержания ПСА сложно, так как критерии рецидива при использовании различной аппаратуры неодинаковы. Например, при использовании аппаратуры второго поколения в группе из 975 больных 5-летняя безрецидивная выживаемость в группах низкого, среднего и высокого риска составила соответственно 60, 45 и 36% (если рецидивом считать подъем уровня ПСА более 0,5 нг/мл) или 76, 71 и 61% (если рецидивом считать уровень ПСА около 1 нг/мл). Применение критериев Американского общества лечебной радиологии и онкологии (ASTRO), где рецидивом считают три последовательных повышения содержания ПСА, демонстрирует 7-летнюю безрецидивную выживаемость у 92% больных.
Криодеструкция с сохранением кавернозных нервов возможна при замораживании той половины железы, которая поражена опухолью. Нарушение эрекции возникает примерно у 80% больных (независимо от использованной методики). При использовании аппаратуры третьего поколения отторжение тканей возникает у 3% больных, недержание мочи — у 4,4, задержка мочи — у 2, боль в низу живота — у 1,4% больных. Риск развития мочевого свища не превышает 0,2%. Примерно в 5% случаев возникает обструкция мочеиспускательного канала, требующая трансуретральной резекции предстательной железы.
По данным анкетирования, большинство функциональных нарушений, вызванных криодеструкцией, проходит в течение года. В следующие два года достоверных изменений уже не происходит. Через три года после криодеструкции половую жизнь могут вести 37% больных. Криодеструкция возможна в группах низкого (Т1-2а, индекс Глисона менее 6, уровень простатоспецифичного антигена менее 10 нг/мл) и среднего риска (Т2b, уровень ПСА 10—20 нг/мл или индекс Глисона 7). Объём предстательной железы не должен превышать 40 см3.
Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе низкого риска ниже, чем после выполнения простатэктомии, но данных об отдалённых результатах нет и об этом следует сообщать больным.

Высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация предстательной железы (HIFU-терапия)

Ультразвуковые волны высокой интенсивности разрушают опухоль с помощью нагревания и акустической кавитации. Опухоль нагревают до 65 °С, что вызывает коагуляционный (сухой) некроз. Процедуру проводят под общей или спинномозговой анестезией, в положении на боку. Разрушение каждых 10 г ткани железы занимает около 1 ч. Как и в случае криодеструкции, интерпретацию результатов ультразвуковой деструкции осложняет отсутствие общепринятых критериев эффективности. Кроме того, литературные данные позволяют судить об исследованиях, проведённых лишь на 10 тыс. больных.
Практически у всех больных возникает задержка мочи, что требует катетеризации мочевого пузыря в течение 7—10 дней либо наложения эпицистостомы на 12—35 дней. Недержание мочи лёгкой или умеренной степени при нагрузке отмечают 12% больных. Для устранения обструкции мочеиспускательного канала часто необходима трансуретральная резекция предстательной железы или рассечение шейки мочевого пузыря. Оптимальным считают одномоментное выполнение обеих процедур. Риск импотенции составляет 55—70%. HIFU-терапия и криодеструкция могут быть альтернативой операции у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет или при выполнении ее по желанию пациента.

Гормонотерапия

Ещё в 1941 г. установлена гормональная природа РПЖ, поскольку кастрация и введение эстрогенов замедляло течение метастазирующих опухолей. С этого времени антиандрогенную терапию считают основой лечения поздних стадий рака предстательной железы. Однако режимы и схемы терапии четко не определены. Гормональную терапию назначают на ранних стадиях заболевания, при рецидивах, а также молодым больным как в составе комбинированного лечения, так и в виде самостоятельного метода. Хотя гормонотерапия приносит хороший симптоматический эффект, не доказано, что она влияет на продолжительность жизни.
Рост и функционирование предстательной железы требует стимуляции андрогенами. Тестостерон, не будучи канцерогеном, усиливает пролиферацию опухолевых клеток. Большую часть андрогенов продуцируют яички и лишь 5—10% андрогенов (андростендион, дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерона сульфат) вырабатывают надпочечники. Секрецию тестостерона регулирует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Гонадолиберин, выделяемый гипоталамусом, стимулирует выброс лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона передней долей гипофиза. Под действием лютеинизирующего гормона клетки Лейдига яичек синтезируют тестостерон.
В клетках предстательной железы под действием 5α-редуктазы он трансформируется в дигидротестостерон, превосходящий тестостерон по андрогенной активности в 10 раз. В периферических тканях ароматаза катализирует превращение тестостерона в эстрадиол и оба они обеспечивают отрицательную обратную связь, угнетая секрецию лютеинизирующего гормона. При отсутствии андрогенов клетки предстательной железы подвержены апоптозу (программированной смерти). Под антиандрогенной терапией понимают любое лечение, нарушающее действие андрогенов.
Нарушить действие андрогенов можно путем подавления их секреции в яичках (с помощью хирургической или медикаментозной кастрации) или блокадой андрогеновых рецепторов в предстательной железе (с помощью антиандрогенов). Возможно сочетанное применение этих методов.

Орхиэктомия

Хирургическую кастрацию до сих пор считают «золотым стандартом», с которым сравнивают другие виды гормонотерапии. Двусторонняя орхиэктомия снижает уровень тестостерона на 95%, но не до нуля. Орхиэктомия — обычная или подкапсульная (с сохранением белочной оболочки и придатка яичка) — простая операция, практически лишённая осложнений и легко выполнимая под местной анестезией. Основной недостаток орхиэктомии — психологическая травма, в связи с которой некоторые мужчины не готовы согласиться на такую операцию. В последние годы к орхиэктомии прибегают реже, что связано с ранней диагностикой и разработкой не менее эффективной медикаментозной кастрации.

Эстрогены

Эстрогены подавляют секрецию гонадолиберина, ускоряют инактивацию андрогенов и, по экспериментальным данным, оказывают прямое цитотоксическое действие на эпителий предстательной железы. Обычно применяют диэтилстильбэстрол. Ранее рекомендовали назначать его по 5 мг/сут внутрь, но из-за образования при первом прохождении через печень метаболитов, вызывающих тромбоз, часто возникали сердечно-сосудистые осложнения (основная причина высокой летальности). Были попытки назначения диэтилстильбэстрола по 3 и 1 мг/сут. По эффективности оно было сопоставимо с орхиэктомией, но риск осложнений всё равно был значительно выше. В связи с этим, после открытия антиандрогенов и аналогов гонадолиберина, диэтилстильбэстрол утратил популярность.
В возобновлении интереса к эстрогенам сыграли роль три фактора:

• эстрогены не вызывают остеопороз и когнитивные нарушения (в отличие от аналогов гонадолиберина);
• частота ремиссий (снижение уровня ПСА) на фоне применения диэтилстильбэстрола и дифосфата диэтилстильбэстрола достигает 86%;
• открыты эстрогеновые рецепторы, участвующие в патогенезе опухолей.

Для уменьшения побочного действия эстрогенов на сердечнососудистую систему рекомендовано вводить их парентерально (минуя печень) и сочетать с приёмом кардиопротекторов. В скандинавском испытании, которое включало 917 больных и сравнивало эффективность внутримышечного введения полиэстрадиола фосфата и флутамида с орхиэктомией или терапией трипторелином, выживаемость и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний были одинаковыми, хотя полиэстрадиола фосфат намного чаще вызывал сердечно-сосудистые осложнения. При добавлении к диэтилстильбэстролу (по 1—3 мг/сут) низких доз варфарина (по 1 мг/сут) или ацетилсалициловой кислоты (по 75—100 мг/сут) риск сердечно-сосудистых заболеваний и тромбоэмболии лёгочной артерии оставался высоким.
Метаанализ подтвердил одинаковую эффективность диэтилстильбэстрола и орхиэктомии, однако побочные эффекты, возникающие даже при назначении низких доз препарата, мешают его широкому применению. В заключение можно сказать, что для дальнейшего применения эстрогенов в качестве гормонотерапии первой линии необходимы дополнительные исследования.

Аналоги гонадолиберина

Аналоги гонадолиберина длительного действия (бусерелин, гозерелин, лейпрорелин и трипторелин) применяют уже около 25 лет, в настоящее время это основной вид гормонотерапии.
Эти препараты вводят один раз в 1, 2 или 3 мес. Они стимулируют рецепторы гонадолиберина гипофиза и вызывают короткий всплеск секреции лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и тестостерона (через 2—3 сут после первой инъекции; продолжительность действия — до конца первой недели). Длительное лечение уменьшает количество рецепторов гонадолиберина и в итоге подавляет выработку вышеперечисленных гормонов. Уровень тестостерона падает до посткастрационного через 2—4 нед, но у 10% больных этот эффект отсутствует.
По данным метаанализа, аналоги гонадолиберина по эффективности соответствуют орхиэктомии и диэтилстильбэстролу. Косвенные сравнения показывают, что все препараты этой группы равноценны.
В настоящее время аналоги гонадолиберина служат стандартным видом гормонотерапии, поскольку они лишены недостатков орхиэктомии (операция, психологическая травма) и диэтилстильбэстрола (кардиотоксичность). Их важный недостаток — риск обострения из-за короткого выброса тестостерона: усиление боли в костях, сдавление спинного мозга, обструкция мочеиспускательного канала (вплоть до почечной недостаточности), инфаркт, тромбоэмболия лёгочной артерии (вследствие повышения свертываемости крови), Однако подавляющее большинство обострений происходит у небольшой группы больных (4—10%) с опухолями М1, имеющих массивные, клинически выраженные метастазы в костях.
Намного чаще отмечают лишь бессимптомное повышение уровня ПСА или патологию при сцинтиграфии костей. Одновременное назначение антиандрогенов заметно снижает риск обострения, по не исключает его полностью. Антиандрогены назначают со дня введения аналога гонадолиберина и отменяют через 2 нед. При угрозе сдавления спинного мозга прибегают к немедленному снижению уровня тестостерона с помощью орхиэктомии или антагонистов гонадолиберина.

Антагонисты гонадолиберина

Эти препараты конкурируют с гонадолиберином за его рецепторы в гипофизе и сразу снижают уровень лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и тестостерона. Наряду с этим важным преимуществом антагонисты не лишены и недостатков: многие из них вызывают угрожающие жизни аллергические реакции, кроме того, не разработаны препараты длительного действия.
Сравнение антагониста гонадолиберина абареликса с лейпрорелином и сочетанием лейпрорелина и бикалутамида показало одинаковое снижение уровня тестостерона и ПСА (без его преходящего повышения). Побочные эффекты (включая аллергические реакции) сопоставимы при использовании всех препаратов. Отдалённые результаты их применения пока не получены. Абареликс недавно был разрешён к применению в США, но лишь в тех случаях, когда нарушения, связанные с метастазами, делают невозможным использование других методов лечения.

Антиандрогены

Антиандрогены конкурируют с тестостероном и дигидротестостероном за связывание с андрогеновыми рецепторами, что ведёт к апоптозу опухолевых клеток. Выделяют нестероидные, или чистые (нилутамид, флутамид, бикапутамид), и стероидные антиандрогены (ципротерон, мегестрол, медроксипрогестерон). Если первые только блокируют андрогеновые рецепторы и не снижают уровень тестостерона (иногда он даже несколько возрастает), то последние оказывают еще и прогестагенное действие, подавляя секреторную активность гипофиза.

Стероидные антиандрогены

Стероидные антиандрогены — синтетические аналоги гидроксипрогестерона, блокаторы андрогеновых рецепторов. Кроме того, оказывая прогестагенное действие, они подавляют выброс лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов и угнетают функцию надпочечников. Мегестрол в высоких дозах оказывает цитотоксическое действие. Снижение уровня тестостерона, возникающее при приёме стероидных антиандрогенов, приводит к импотенции, ослаблению либидо и иногда — к гинекомастии. Кроме того, возможны нарушения функций печени и сердечно-сосудистой системы (на фоне терапии ципротероном® их риск достигает 40%).
Ципротерон® — первый широко используемый препарат из этой группы. В единственном испытании, сравнивавшем его с медикаментозной кастрацией, выживаемость на фоне ципротерона® была достоверно ниже, чем при использовании гозерелина. Исследование, в котором сравнивали монотерапию разными антиандрогенами (EORTC-30892), охватывало 310 больных. Оно показало одинаковую выживаемость на фоне применения ципротерона® и флутамида при медиане времени наблюдения 8,6 года.

Нестероидные антиандрогены

Возможна терапия антиандрогенами в режиме монотерапии, так как больные переносят её лучше, чем кастрацию. Антиандрогены не снижают уровень тестостерона, что предотвращает слабость, остеопороз и утрату полового влечения у больных. Гинекомастия, боль в сосках и приливы на фоне приёма бикалутамида и флутамида возникают с одинаковой частотой, однако другие побочные эффекты бикалутамид вызывает реже, чем флутамид.
Монотерапию флутамидом изучают уже более двадцати лет, но исследования по определению наиболее эффективной дозы препарата не проведены. Активные метаболиты флутамида имеют период полувыведения 5—6 ч и для поддержания терапевтической концентрации препарат назначают 3 раза в сутки (суточная доза — 750 мг). Основное достоинство флутамида — сохранение эрекции у 80% больных. Впрочем, через 7 лет от начала лечения половую жизнь могут вести не более 20% больных.
Выживаемость при монотерапии флутамидом такая же, как при орхиэктомии или комбинированной гормонотерапии. Особые побочные действия флутамида — диарея и повышение активности печёночных ферментов; описаны случаи смерти от печёночной недостаточности.
Первоначально бикалутамид назначали в виде монотерапии по 50 мг/сут (часто в сочетании с аналогами гонадолиберина), что снизило выживаемость на 3 мес по сравнению с кастрацией, В дозе 150 мг/сут бикалутамид ведёт к снижению уровня простатоспецифичного антигена в той же мерс, что и кастрация, причём без ухудшения переносимости. Монотерапию бикалутамидом (по 150 мг/сут) сравнивали с хирургической и медикаментозной кастрацией в двух крупных исследованиях, охватывавших 1435 больных.
При метастазирующих опухолях бикалутамид уступал кастрации, но медиана выживаемости отличалась всего на 6 нед. Дополнительный анализ показал, что кастрация была эффективнее только у больных с очень высоким исходным уровнем ПСА (более 400 нг/мл). При местнораспространённых опухолях выживаемость достоверно не менялась.
По данным крупного испытания (Early Prostate Cancer Programme), включавшего 8113 больных без отдалённых метастазов, добавление бикалугамида в дозе 150 мг/сут к стандартному лечению (простатэктомия, лучевая терапия или динамическое наблюдение) снижает риск прогрессирования или рецидива на 42% (медиана времени наблюдения — 3 года). Когда медиана достигла 5,4 года, эффект бикалугамида при местнораспространённых опухолях стал ещё более выраженным, но у больных с локализованными опухолями выживаемость на фоне бикалутамида оказалась ниже, чем на фоне плацебо.
Таким образом, бикалутамид в высоких дозах служит альтернативой кастрации при местнораспространённых опухолях и в ряде случаев при метастазирующих опухолях, но при локализованном процессе его не назначают.

Комбинированная гормонотерапия

Кастрация снижает уровень тестостерона на 95%, но существуют надпочечниковые андрогены, которые превращаются в дигидротестостерон в предстательной железе. Добавление антиандрогенов (комбинированная гормонотерапия или максимальная андрогенная блокада) позволяет устранить этот эффект. По сравнению с кастрацией комбинированная гормонотерапия повышает 5-летнюю выживаемость менее чем на 5%.

Сочетание антиандрогенов с финастеридом

Финастерид (ингибитор 5α-редуктазы) снижает уровень дигидротестостерона в предстательной железе, а антиандрогены блокируют связывание последнего с рецепторами. Уровень тестостерона в крови при этом остаётся нормальным, что улучшает переносимость лечения (сохраняется потенция). Сочетание финастерида и андрогенов особенно подходит тем больным, которые основное значение придают качеству жизни. Однако пока нет отдалённых результатов и данных рандомизированных испытаний, поэтому такое лечение носит экспериментальный характер.

Интермиттирующая гормонотерапия

Антиандрогенная терапия не способна ликвидировать все опухолевые клетки, и рано или поздно (примерно через два года) опухоль вырабатывает устойчивость к гормонотерапии. По экспериментальным данным, устойчивость может возникать очень рано в связи с адаптацией стволовых клеток опухоли. Теоретически, в случае прекращения гормонотерапии до возникновения устойчивых клеток, дальнейший рост опухоли будут поддерживать только гормонозависимые стволовые клетки, и возобновление гормонотерапии вновь вызовет ремиссию; таким образом, перерывы в гормонотерапии способны замедлить возникновение устойчивости.
Кроме того, такое лечение больные будут переносить лучше. В предварительных испытаниях интермиттирующая гормонотерапия оказывала симптоматическое действие и снижала уровень ПСА в той же мере, что и постоянная комбинированная гормонотерапия, однако рандомизированные исследования пока не завершены. Таким образом, хотя этот метод широко применяют в разных группах больных, его пока следует считать экспериментальным.