УЗИ во 2-м триместре беременности (33 фото): на каком сроке делают второй скрининг и как часто можно проводить УЗИ, норма показателей

Что это такое?

Ультразвуковое исследование – наиболее информативный неинвазивный метод диагностики различных заболеваний внутренних органов. И, конечно, при беременности УЗИ дает массу важной и главное, достоверной информации. Благодаря этой процедуре врач может оценить соответствие развития ребенка сроку беременности, его органов. А будущие родители впервые могут увидеть своего ребенка на мониторе, в том числе в большинстве случаев определить его пол.

Но, безусловно, главной целью процедуры является все-таки получение информации о состоянии плода, его размерах, патологиях развития.

Благодаря развитию медицины и технологий при раннем обнаружении тех или иных заболеваний есть возможность скорректировать их еще до рождения ребенка. Или, зная о пороке развития, подготовиться к рождению такого крохи, чтобы сразу начать лечение.

Но в большинстве случаев УЗИ подтверждает, что ребенок развивается правильно, у него сформированы все внутренние органы, а пуповина обеспечивает малыша необходимым количеством кислорода и другими веществами.

Сроки проведения

Ультразвуковое исследование во втором триместре по приказу Минздрава назначают в период с 18 по 21, иногда по 24 неделю беременности. Конкретную дату определит лечащий врач, исходя из индивидуальных показаний, результатов анализов крови, мочи и других обследований.

На этом сроке УЗИ чаще всего проводится трансабдоминально – через брюшную стенку, поскольку плод уже достаточно большой и его проще рассмотреть. Иногда врач предупреждает о проведении исследования трансвагинально – через влагалище. Оба варианта абсолютно безопасны для малыша и будущей мамы и безболезненны, но трансвагинальное исследование позволяет получить чуть больше информации. Этот способ применяет и в тех случаях, если малыш располагается в полости матки таким образом, что при абдоминальном исследовании сложно оценить его развитие.

В отличие от обычного, УЗИ второго семестра называют скрининговым, поскольку врач не только осматривает плод, но и четко замеряет и отражает в отчете важнейшие параметры развивающегося ребенка.

Если УЗИ показало какие-либо отклонения или сомнительные результаты, то через 1–2 недели врач направляет на повторную процедуру. Очень часто оно снимает часть возможных диагнозов. Например, если во время исследования обнаружились расширенные почечные лоханки у ребенка, то это не обязательно означает заболевание почек. Если во время повторного УЗИ лоханки оказываются нормальных размеров, значит, на предыдущем исследовании врач зафиксировал их активную работу.

Особое значение имеет УЗИ при многоплодной беременности. Организм женщины рассчитан на вынашивание одного ребенка, поэтому при беременности двойней или тройней возникает больше рисков. Так, даже если у каждого плода есть своя плацента, то риск остановки развития одно из них составляет 20%. При одноплодной беременности – 5%.

Риск многоплодной беременности увеличивается из-за возможного перекручивания пуповины.

Если развиваются однояйцевые близнецы с общей плацентой, то у одного плода может возникнуть избыток крови, у другого, соответственно, недостаток. Это вредно для них обоих. Один плод начинает отставать в развитии, не получая необходимые для развития вещества и кислород, а у второго сердце работает с избыточной нагрузкой. Поэтому при многоплодной беременности УЗИ проводится чаще, чем при одноплодной, особенно во втором триместре беременности.

Не менее важно тщательно наблюдать за развитием плода во время беременности, наступившей после ЭКО. Физиологически эмбрион, а затем и плод, зачатый в пробирке, не отличается от появившихся естественным путем. Но то, что родители прибегли к помощи ЭКО, как правило, означает, что зачатие не произошло обычным образом из-за имеющихся проблем со здоровьем у отца или матери.

При нормальном течении беременности во втором триместре УЗИ проводят раз в 4 недели, если есть сомнения, повторяют чаще – по назначению врача, ведущего беременность.

Все плановые УЗИ женщинам, стоящим на учете в женских консультациях, проводятся бесплатно. Но часто будущие мамы хотят подстраховаться и обращаются в частные клиники за платным УЗИ. Однако важно не то, как лучше сделать УЗИ – платно или бесплатно, а качество оборудования и профессионализм врача, проводящего процедуру. Чем более современное оборудование используется, тем точнее будет проведена диагностика, тем больше жизненно важной информации о малыше получит врач.

Выбор, конечно, за родителями, но нужно учитывать, что за последние несколько лет многие женские консультации были оснащены новым оборудованием в рамках программы модернизации здравоохранения. Если бесплатное УЗИ не показало каких-либо отклонений и у родителей нет дополнительных оснований для беспокойства, то и необходимости в дополнительном исследовании нет. Но часто консультация у именитого врача помогает будущей маме не волноваться по поводу здоровья ребенка.

Что смотрят?

На УЗИ во втором триместре в соответствии с протоколом выявляют такие показатели состояния плода:

• размеры и масса;
• предлежание;
• частота сердцебиения;
• развитие лицевых костей черепа;
• длина парных костей,
• оценка развития грудной клетки;
• развитие позвоночника;
• анатомия внутренних органов, включая мозг;
• генетические аномалии;
• правильное формирование рук, ног, пальцев, их количество.

В рамках фетометрии измеряется не только рост малыша, но и размер головы плода: лобной и затылочной костей, диаметр окружности головы и живота, длина бедер, большой и малой берцовых костей на каждой ноге, плечевой, локтевой и лучевой на каждой руке ребенка.

Замеры проводятся, чтобы убедиться в симметричности скелета ребенка, соответствии размеров сроку беременности, исключить возможную задержку развития.

Фетометрия способствует выявлению симптомов синдрома Дауна. Более точно определить, есть ли он у ребенка, может генетическое исследование. Но и на УЗИ оценивается расстояние между глазницами – при синдроме Дауна оно увеличено, а длина костей голени укорачивается. Также визуализируется открытый рот, высунутый язык.

Во время УЗИ рассчитывается цефалический индекс, показывающий форму строения черепа – мезоцефалическую, долихоцефалическую или брахицефалическую. Само по себе значение индекса, как и форма головы не указывают на какое-либо заболевание, поскольку каждый человек имеет индивидуальное строение черепа. Но в сочетании с другими признаками или результатами это может свидетельствовать о наличии той или иной аномалии, чаще всего генетической.

Врач определяет предлежание, т. е. положение плода в матке. Оно может быть головным, когда ребенок головой направлен ко входу в малый таз, поперечным – поперек матки, тазовым – ребенок обращен ко входу в малый таз ягодицами, косым – под углом ко входу в малый таз. На УЗИ во втором триместре положение плода не так важно, поскольку в матке еще достаточно места, чтобы ребенок мог сам поменять его на правильное, т. е. головное предлежание. Это должно произойти до 30–32 недели. Позже малыш будет слишком большим, чтобы по в матке.

Тазовое, продольное и косое предлежание является показанием к кесареву сечению, самостоятельные роды при них невозможны. Поэтому малышу можно немного помочь при помощи специальных упражнений. Например, при косом предлежании эффективным является поза на четвереньках с поднятым тазом.

Помимо этого, в протокол входит оценка:

• объема амниотической жидкости (околоплодных вод);
• расположение плаценты, степень ее зрелости;
• толщина и степень зрелости плаценты;
• количество сосудов в пуповине.

Объем околоплодных вод также является важным показателем течения беременности. Исследования позволили выявить, что количество амниотической жидкости связано с некоторыми патологиями, в том числе гестозом.

Также объем околоплодных вод может влиять на перенашивание беременности или приводить к кислородному голоданию плода.

На УЗИ врач оценивает размеры свободных участков околоплодных вод и делает вывод о нормальном объеме, маловодии или многоводии. Конкретные показатели зависят от срока, на котором проводится УЗИ.

Расположение плаценты, т. е. место ее прикрепления к матке, может иметь большое значение при решении вопроса о проведении амниоцентеза – пункции плодного пузыря для взятия амниотической жидкости на диагностику. Например, эту манипуляцию не проводят, если плацента крепится к передней стенки матки, а в остальных случаях именно УЗИ помогает определить точное место для прокола, чтобы не навредить малышу.

В начале беременности плацента развивается быстрее плода, но на 32 неделе ее рост останавливается. Это означает, что плацента достигла зрелости и организм запускает механизм подготовки к родам. Но преждевременное старение плаценты, которое может быть вызвано различными факторами, в том числе отрицательным резус-фактором у матери, негативно влияет на плод. Поэтому важно своевременно выявить это состояние и начать прием лекарственных препаратов для поддержки ее деятельности.

Обязательно врач отражает в отчете такие показатели состояния женщины, как:

• тонус стенок матки;
• состояние шейки матки;
• состояние яичников.

Также УЗИ во втором триместре точно показывает, сколько плодов развивается в матке. В первом триместре не всегда удается установить это точно.

Показания к проведению

Особенно важно своевременно пройти скрининг женщинам, если присутствуют такие факторы, как:

• наследственные заболевания у самой женщины или ближайших родственников;
• возраст будущей мамы – старше 35 лет;
• перенесенное в начале беременности заболевание: грипп, пневмония или любое другое, особенно если для лечения применялись антибиотики;
• перенесенное во время беременности инфекционное заболевание – ветрянка, краснуха, гепатит;
• наличие родственных связей между родителями;
• перенесенное до беременности лечение по поводу какого-либо новообразования, в том числе лучевая терапия;
• наличие в анамнезе неудачно закончившейся беременности – выкидыша, замершей беременности, аборта или преждевременных родов.

Проходить плановое УЗИ или скрининг во втором триместре очень важно. Именно на этом этапе можно не только обнаружить, но и при помощи лекарственных препаратов устранить возможные патологии плода или плаценты. Так, при плацентарной недостаточности будущей маме назначают лекарства, улучшающие кровоснабжение в матке. Это позволяет малышу получить все необходимые для правильного развития вещества и расти в соответствии со сроком беременности.

УЗИ также может рассказать о состоянии материнских органов, что важно для нормального вынашивания беременности.

Правила подготовки

При трансабдоминальном УЗИ женщине не нужно пить воду перед исследованием. В матке уже достаточно околоплодных вод. Однако все-таки лучше к УЗИ подготовиться, причем за несколько дней.

Прежде всего будущей маме нужно скорректировать свою диету: не употреблять продукты с высокой жирностью, сократить количество цитрусовых и морепродуктов в рационе. За сутки до процедуры лучше воздержаться от газированных напитков.

Но и голодной на исследование приходить не нужно. Женщина может покушать за 3 часа до УЗИ, это не повлияет на его информативность. Также не имеет значения наполненность кишечника. Во втором триместре растущая матка отодвигает его, и во время УЗИ кишечник не визуализируется. Мочевой пузырь лучше опорожнить, поскольку во время исследования врач будет водить датчиком по передней стенке живота, что может привести к позывам к мочеиспусканию.

Как часто можно проводить?

УЗИ считается одним из наиболее безопасных для ребенка методов диагностики. Поэтому врач назначает количество и периодичность исследований по показаниям. Например, если на очередном во втором триместре беременности УЗИ был поставлен диагноз преждевременного старения плаценты, то повторить процедуру будет необходимо после курса лечения.

Общее правило – чем ближе к родам, тем чаще проводится УЗИ. Это связано с тем, что УЗИ дает максимальную информацию о состоянии плода, а также состоянии плаценты, околоплодных вод и расположении пуповины. В некоторых случаях, например, при обвитии пуповиной, может быть принято решение о том, чтобы вызвать роды медикаментозно. Но такой сценарий больше вероятен для 3 триместра.

Во второй части беременности внимание направлено на то, как ребенок развивается, каково состояние материнских и вспомогательных органов.

Современная медицина научилась медикаментозно корректировать многие состояния и даже патологии развития плода.

Проводя УЗИ во втором триместре, врач оценивает целый ряд маркеров повышенного риска хромосомных аномалий у плода, в том числе таких заболеваний, как синдром Дауна, Патау и Эдвардса. К таким маркерам относят ТВП – толщину воротникового пространства или шейной складки, наличие или отсутствие носовых костей плода, размеры мочевого пузыря и верхней челюсти. Не менее важно вовремя заметить и предотвратить угрозу прерывания беременности.

Безусловно, лечащий врач использует отчет УЗИ в комплексе с другими анализами, включая биохимическое и генетическое исследование крови. Но часто женщины, желая подстраховаться, обращаются в другую клинику или к другому врачу и сами инициируют проведение УЗИ. Если во время исследования не удалось определить пол ребенка, будущие родители повторяют процедуру в надежде, что на этот раз узнают, мальчик у них родится или девочка.

Беспокойство, возникающее у беременных женщин по поводу здоровья будущего ребенка, вполне понятно. Однако несмотря на установленную безопасность ультразвукового исследования, повторять его бесконечно без назначения лечащего врача все-таки не стоит. Каким бы минимальным не было это вмешательство во внутриутробное развитие ребенка, злоупотреблять им не стоит.

Есть и другая сторона медали: бывают ситуации, когда женщина по тем или иным, часто религиозным причинам отказывается от проведения УЗИ. Специалисты считают такое поведение не только не обоснованным, но и вредным. Ультразвуковое исследование – большое достижение современной медицины, дающее ответ на многие вопросы будущих родителей, но главное, позволяющее до рождения ребенка убедиться в его здоровье или начать лечение патологии.

Более того, в некоторых случаях хирурги решаются на проведение операции нерожденному ребенку.

Так, В Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества провели операцию на сердце плода на сроке 30–31 неделя. Без хирургического вмешательства ребенок не дожил бы до появления на свет.

Норма показателей

Скрининговое УЗИ содержит в расшифровке достаточно большое количество показателей. Что они означают, лучше всего может разъяснить врач на приеме после проведения исследования. Однако сегодня всем желающим доступны таблицы с нормальными параметрами развития плода на определенном сроке – на 23 неделе, чуть раньше – 19 и 20, или позже – на 24, 25, 26, 27, 28, 29 неделях. Оптимально провести второе УЗИ на 5 месяце, т. е. с 18 по 21 неделю.

Например, врач замеряет бипариетальный размер головки плода – БПР. На 16 неделе нормальный показатель составляет 26–37 мм, на 17 неделе – 29–43 мм, на 18 неделе – 32–47 мм, на 19 неделе – 36–52 мм, на 20 – 39–56 мм.

Лобно-затылочный размер в этих сроках должен быть равен на 16 неделе – 32-49, на 17 неделе – 38–58 мм, на 18 неделе – 43–64 мм, на 19 – 48–70 мм, на 20 – 53–75 мм.

Кроме того, врач определяет не только БПР, но и размеры мозжечка, боковых желудочков мозга и большой цистерны. Мозжечок на 16 неделе имеет размер 12–16 мм, на 18 – 15–19 мм, на 20 неделе– 18-22 мм.

Длина бедренной кости на 16 неделе в норме составляет 13–23 мм, на 17 – 16– 28 мм, на 18 неделе – 18–32 мм, на 19 – 21–35 мм, на 20 неделе – 23–38 мм.

Также существуют показатели нормы для диаметра грудной клетки, длины плечевой кости, окружностей груди и живота. Зная размеры плода, можно определить и его вес. На 5 месяце, которому соответствуют 17-20 недели, малыш быстро растет. Так, к концу 20 недели беременности его вес составляет около 300 грамм, а к 21 – уже 370.

Отклонение от норм в большую или меньшую сторону не обязательно говорит о патологии развития.

Если родители ребенка – высокие и крупные люди, то и размер плода может быть больше, чем прописано в нормах, и наоборот, если даже один из родителей невысокого роста, ребенок может наследовать эту особенность. Прежде чем паниковать, нужно вспомнить, что все люди появляются на свет с разным ростом и весом. Крупным считается новорожденный весом более 4 кг, но в медицинской литературе зафиксирован случай появления на свет ребенка весом более 10 кг.

И все-таки если отклонение от нормы достаточно заметное, то есть вероятность отклонений в развитии плода, Так, если плод имеет несколько параметров ниже нормы, это может свидетельствовать об отставании в развитии. Увеличенная окружность головы может являться признаком гидроцефалии – жидкости во внутричерепной полости.

Но на протяжении всего внутриутробного развития соотношение размера головы и тела плода меняется, поэтому прежде чем ставить диагноз, врач направит на повторное УЗИ. Часто к этому времени все параметры приходят в норму.

Помимо параметров, которые имеют числовое значение, на УЗИ определяется наличие, расположение и функционирование внутренних органов плода: сердца, желудка, почек, кишечника, желчного пузыря и других.

Довольно часто на УЗИ определяют увеличение почек, вернее, почечных лоханок плода. Их размер определяют как соотношение лоханок к чашечно-лоханочной системе. Для второго триместра максимальный размер лоханок в норме составляет 5 мм. Если УЗИ показывает, что они увеличены, то, как правило, это не требует вмешательства и проходит само по себе к концу беременности.

Существенное превышение размеров может означать наличие такого заболевания, как обструкция – затруднение оттока мочи.

В настоящее время это врожденное заболевание выявляется у одного новорожденного ребенка из тысячи. Но это заболевание ни в коем случае не является показанием к прерыванию беременности.

В особо тяжелых случаях может быть проведено хирургическое вмешательство. Так, в Оренбурге врачи областного перинатального центра прооперировали плод с выявленной патологией – задержкой оттока мочи из обеих почек. Операция прошла успешно, патология развития устранена.

Одним из важных маркеров, определяемых на УЗИ, является толщина воротникового пространства плода. ТВП – пространство между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Исследования показывают, что этот показатель является важным признаком возможных генетических отклонений, в том числе синдрома Дауна, а также врожденных пороков развития.

Измерять ТВП имеет смысл только до 14 недели беременности, на более поздних сроках жидкость имеет тенденцию к рассасыванию. Поэтому если во время УЗИ в первом триместре специалист отметил в расшифровке УЗИ утолщение ТВП, то повторить исследование необходимо не позднее 14 недели.

Еще один комплекс параметров, входящих в протокол скринингового исследования во 2 триместре, касается состояния пуповины и плаценты. Измеряется не только длина пуповины. Врач визуализирует наличие в ней сосудов. Нормой считается, если в пуповине есть 3 крупных сосуда: две артерии и вена.

Если на УЗИ определяется только одна артерия, то о патологии обычно говорят только в совокупности с признаками отставания в развитии – меньших размерах плода и его внутренних органов. Если плод развивается в соответствии с нормой и при меньшем количестве сосудов, то врач может назначить дополнительные обследования.

Для плаценты основным параметром является толщина, которая определяется в месте прикрепления ее к матке. Толщина более 4,5 см является симптомом патологии, например, это может быть инфекция, сахарный диабет или даже водянка плода. Но утолщенная плацента характерна и при резус-конфликтной беременности.

Если плацента имеет толщину менее 2 см, то это признак ее старения, во втором триместре преждевременного. Это состояние требует лечения лекарственными препаратами, поскольку через состарившуюся плаценту ребенку поступает меньше питательных веществ и кислорода. Чаще всего удается восстановить нормальные параметры «детского места» и сохранить беременность до срока не менее 35–36, а в некоторых случаях и 39 недель.

Степень зрелости плаценты врач определяет по шкале от 0 до 3. В норме во втором триместре степень зрелости 0, с 27 недель –1.

Второе УЗИ и скрининг при беременности

В комплексе с проведением УЗИ во втором триместре будущей маме рекомендовано пройти также скрининг — сдать кровь на анализ по нескольким показателям. Данный тест получил название тройной или четверной тест (в зависимости от количества параметров, которые он оценивает, — 3 или 4). Интерпретация результатов производится не изолированно, а в комплексе с данными крови первого триместра, а также показателями УЗИ второго триместра.

Основная цель данного теста — выявление возможных рисков наличия у ребенка хромосомных патологий, вероятность развития плацентарной недостаточности.

Анализ крови оценивает биометариал на предмет содержания следующих веществ:

• свободной бета-субъединицы ХГЧ — гормон, продуцируемый плацентой;
• альфа-фетопротеина (АФП) — белок, который вырабатывает печень ребенка;
• свободного эстриола (ЕЗ) — половой гормон, который вырабатывают плацента и печень малыша;
• в случае четверного теста — еще и ингибина А (гормон продуцирует плацента).

В ходе интерпретации результатов учитываются также индивидуальные параметры женщины (ее возраст, масса тела, вредные привычки, количество малышей в утробе, хронические заболевания и т. д.)

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Повышенные показатели могут быть при:

• сильном токсикозе;
• многоплодной беременности;
• сахарном диабете у беременной.

Если повышение данного параметра идет в комплексе со сниженными показателями АФП и ЕЗ, присутствует риск синдрома Дауна у ребенка.

Пониженные цифры могут быть при:

• угрозе срыва беременности или внутриутробной гибели ребенка;
• хронической плацентарной недостаточности;
• синдроме Эдвардса (хромосомная аномалия).

Альфа-фетопротеин (АФП)

Низкие показатели АФП возможны при:

• синдроме Дауна;
• заболевании Эдвардса;
• низком расположении плаценты;
• выражено избыточной массе тела у матери;
• сахарном диабете матери.

Высокие цифры АФП возможны при:

• резус-конфликте;
• маловодии;
• угрозе прерывания и внутриутробной гибели плода;
• грубых патологиях развития ребенка (размягчении позвоночника, повреждениях или полном отсутствии мозга, аномалиях почек и органов ЖКТ);

При наличии многоплодной беременности повышенный уровень АФП является нормой.

Особенности

Раньше
второй ультразвук назначался не всем
женщинам, а только тем, кто входит в так
называемую группу риска. В нее включены
те, кому больше
35 лет, кто имеет в анамнезе инфекционные
заболевания, невынашивание, генетические
патологии
у плода, выявленные в прошлом. Теперь
же второй
плановый срок
скрининга закреплен за всеми беременными,
которые должны пройти его в обязательном
порядке.

Многие
мамы невольно задаются вопросом, что
смотрят
на УЗИ во 2 триместре. Исследование
подтверждает то, что было зафиксировано
в результате
первого скрининга, а также показывает,
насколько сильно с тех пор вырос и окреп
малыш, не появились ли факторы, которые
могут негативно сказаться на его
состоянии.

Особенность
УЗИ 2 триместра заключается в том, что
у него нет жестких рамок. Минздравом
рекомендовано отправлять беременных
на процедуру в период с 18 по 21 неделю,
однако гинеколог может пересмотреть
срок и назначить скрининг на 17 или 22
неделю.

После ЭКО беременности

Всем
беременным в результате экстракорпорального
оплодотворения предстоит пройти
обследование во 2 триместре. Только в
отличие от тех мамочек, чья беременность
состоялась естественным путем и не была
омрачена угрозами выкидыша, у женщин с
ЭКО это будет уже не второй по счету
скрининг. Ведь, как известно, почти вся
процедура искусственного оплодотворения
проводится под постоянным УЗИ-контролем.
У таких пациенток особое внимание
уделяется доплер-исследованиям
– оценке кровотока в сосудах матки и
плаценты.

Беременность двойней или тройней

При
беременности двойней
или
тройней
сроки
и порядок проведения УЗИ такие же, как
при одноплодной гестации. Единственное
отличие, – чуть больше времени уйдет на
саму процедуру, ведь специалист должен
внимательным образом изучить параметры
развития двоих, а то и троих малышей.
Показатели каждого из них будут занесены
в протокол обследования.

УЗИ мозговых структур и черепа плода

Прежде всего, смотрят мозговые структуры малыша. Начинается исследование с определения размеров головы, далее изучаются:

• большие полушария;
• боковые желудочки;
• цистерна;
• мозжечок;
• зрительные бугры.

Прежде всего, врач осматривает головной мозг ребенка в утробе матери на предмет вентрикуломегалии. Отклонение от нормы может быть как самостоятельной патологией, так и симптомов некоторых генетических аномалий, и заключается оно в увеличении желудочков более, чем на 10 мм.

Изучается лицевая часть черепа, оцениваются параметры профиля, глазниц, носовые кости на предмет гипоплазии. Это дает возможность обнаружить отклонения от нормы: аномалии развития костей, которые могут быть свидетельством хромосомных дефектов (уменьшение размера костей, сглаженные черты лицевой части черепа).

Расшифровка результатов

Ко второму триместру женщина уже отлично усвоила, что есть срок, который она исчисляет сама (от момента зачатия), а есть общепринятый акушерский срок – его принято исчислять от первого дня последней менструации. Врачи ультразвуковой диагностики, как и акушеры-гинекологи пользуются акушерскими сроками, поэтому все данные соответствия параметров определенным срокам указываются в исчислении (день зачатия + примерно 2 недели).

Фетометрические показатели плода, которые смотрят на УЗИ и описывают в протоколе включают в себя следующие.

БПР (бипариентальный размер)

Это расстояние, проложенное между двумя теменными костями. Именно этот показатель считается наиболее информативным в определении точного срока беременности во втором триместре. Если он не соответствует сроку, это может быть симптомом задержки развития крохи.

ЛЗР (лобно-затылочный размер)

Это расстояние, представляющее собой отрезок между двумя костями черепа – лобной и затылочной. Этот показатель сам по себе никогда не оценивается и ни о чем не говорит. Его рассматривают только совместно с описанным выше БПР. Вместе эти размеры указывают на срок гестации.

Таблица БПР и ЛЗР во втором триместре:

Акушерский срок	БПР – норма, мм	БПР- допустимые колебания мм	ЛЗР норма, мм	ЛЗР – допустимые колебания, мм
16 недель	34	31-37	45	41-49
17 недель	38	34-42	50	46-54
18 недель	42	37-47	54	49-59
19 недель	45	41-69	58	53-63
20 недель	48	43-53	62	56-68
21 неделя	51	46-56	66	60-72
22 недели	54	48-60	70	64-76
23 недели	58	52-64	74	67-81
24 недели	61	55-67	78	71-85
25 недель	64	58-70	81	73-89
26 недель	67	61-73	85	77-93
27 недель	70	64-76	88	80-96
28 недель	73	67-79	91	83-99

Если размер головы отличается от нормы показателей в меньшую сторону незначительно, то это может быть связано с конституционными особенностями плода – мама и папа могут быть обладателями небольших черепов. Однако если БПР или ЛЗР значительно отстает (более чем на 2 недели от фактического срока), у врача могут возникнуть вопросы по поводу развития ребенка – нет ли задержки развития, хватает ли малышу питательных веществ и витаминов.

Уменьшение этих показателей нередко бывает у беременных, которые во время вынашивания малыша не смогли распрощаться с вредными привычками (алкоголь, курение), а также при беременности двойней или тройней. Важно соотношение БПР к остальным размерам плода. Если головка уменьшена пропорционально и другие размеры также не дотягивают до самого нижнего порога нормы, то можно говорить как о конституционной особенности (худощавый ребенок), так и о симметричной задержке развития.

Если остальные параметры в норме и уменьшена только голова, будут назначены дополнительные обследования, в том числе УЗИ в динамике, чтобы исключить патологии головного мозга, микроцефалию и другие аномалии.

Превышение верхнего порога нормативных значений, если оно симметрично остальным размерам малыша, может говорить об ошибке в вычислении срока, например, в связи с поздней овуляцией, о тенденции к крупному плоду. Несимметричное увеличение головы малыша нуждается в отдельном обследовании, поскольку может говорить о водянке головного мозга, о других нарушениях центральной нервной системы, вызвавших отечность мозга.

ОГ (окружность головы) и ОЖ (окружность живота)

Размер, обозначающий окружность головы, важен для оценки развития ребенка. Срок гестации по этому параметру отдельно не вычисляют, ОГ рассматривают в соотношении с БПР и ЛЗР (в основном, для понимания головных пропорций). Наиболее активно головка малыша растет именно во втором триместре, а потому этот размер стремительно меняется.

Таблица ОГ – второй триместр (усредненные нормы и допустимые отклонения):

Акушерский срок (нед).	ОГ – норма, мм	Нижняя граница нормы, мм	Верхняя граница нормы, мм
16	124	112	136
17	135	121	149
18	146	131	161
19	158	142	174
20	170	154	186
21	183	166	200
22	195	178	212
23	207	190	224
24	219	201	237
25	232	214	250
26	243	224	262
27	254	235	273
28	265	245	285

Превышение нормы ОГ на 2 недели и более потребует дополнительного обследования, поскольку может указывать на гидроцефалию. Незначительное превышение может быть связано с ошибкой в вычислении акушерского срока. Снижение ОГ ниже допустимой нормы более чем на 2 недели говорит о внутриутробной задержке развития, если уменьшены и другие параметры тела ребенка.

Если же меньше нормы только голова, ребенка будут обследовать на предмет патологий развития головного мозга и центральной нервной системы.

Окружность живота – важный параметр, который помогает врачу уточнить состояние ребенка при подозрении на задержку развития. Наиболее часто во втором триместре встречается такая форма задержки, при которой пропорции малыша не являются симметричными. Иными словами, не все измерения говорят об уменьшении. В этом случае отстающие нормативы сравнивают с окружностью живота, чтобы понять, есть ли патологическое отставание, или же худощавость и небольшой рост – наследственный признак конкретного ребенка.

Таблица ОЖ во втором триместре:

Акушерский срок (нед.)	ОЖ, мм
16	102
17	112
18	124
19	134
20	144
21	157
22	169
23	181
24	193
25	206
26	217
27	229
28	241

Небольшое отставание от средних значений не считается патологическим, пристального внимания врачей заслуживает ситуация, когда обхват животика крохи отстает от нормы больше, чем на 2 недели. В этом случае параметр сопоставляют с БПР, ОГ, ЛЗР, а также с длиной конечностей малыша, а также исследуют пуповину и плаценту, чтобы исключить кислородное голодание и недостаточное питание ребенка.

Отклонение одного только этого параметра если все остальные соответствуют гестационному сроку, ни о чем тревожном не говорит, просто малыши во втором триместре растут скачкообразно и неравномерно.

Вполне возможно, что через пару недель на внеочередном УЗИ (а его назначат, чтобы перепроверить данные), в графе ОЖ будет указано «норма».

Длина костей

В протоколе ультразвукового исследования эти размеры указывают так – ДБК (длина бедренных костей), ДКГ (длина костей голени), ДКП (длина костей предплечья), ДПК (длина плечевых костей), ДКН (длина носовой кости). Все эти кости являются парными, поэтому в протоколе будут указаны двойные числовые значения, например ДБК – 17 левая, 17 правая

Длина конечностей во втором триместре является маркером генетических нарушений. Например, многим неизлечимым синдромам (Патау, Корнелии де Ланге и другим) свойственны укороченные конечности. Хотя судить о нормах и отклонениях настолько однозначно никто, разумеется, не станет. Подозрения должны подкрепляться негативными результатами первого скрининга, а также биохимическими исследованиями крови.

Часто отклонения в длине парных костей наблюдается у девочек, ведь они развиваются с другом темпе, и в большинстве случаев имеют более миниатюрные параметры, чем мальчики, а таблицы, которыми пользуются врачи для проверки данных УЗИ, составлены без учета половой принадлежности.

ДБК (длина бедренных костей) во втором триместре:

Акушерский срок, нед	ДБК – средняя норма, мм	Нижняя граница нормы, мм	Верхняя граница нормы, мм
16	20	17	23
17	24	20	28
18	27	23	31
19	30	26	34
20	33	29	37
21	36	32	40
22	39	35	43
23	41	37	45
24	44	40	48
25	46	42	50
26	49	45	53
27	51	47	55
28	53	49	57

ДКГ (длина костей голени) во втором триместре:

Акушерский срок, нед.	ДКГ – норма, мм	Нижний порог нормы, мм	Верхний порог нормы, мм
16	18	15	21
17	21	17	25
18	24	20	28
19	27	23	31
20	30	26	34
21	33	29	37
22	35	31	39
23	38	34	42
24	40	36	44
25	42	38	46
26	45	41	49
27	47	43	51
28	49	45	53

ДПК (длина плечевой кости) и ДКП (длина кости предплечья) во втором триместре:

Акушерский срок, нед.	Плечевая кость – норма, мм	Допустимые колебания, мм	Кость предплечья – норма, мм	Допустимые колебания, мм
16	18	15-21	15	12-18
17	21	17-25	18	15-21
18	24	20-28	20	17-23
19	27	23-31	23	20-26
20	30	26-34	26	22-29
21	33	29-37	28	24-32
22	35	31-39	30	26-34
23	38	34-42	33	29-37
24	40	36-44	35	31-39
25	43	39-47	37	33-41
26	45	41-49	39	35-43
27	47	43-51	41	37-45
28	49	45-53	43	39-47

Длина носовой кости во втором триместре не так важна, как во время прохождения первого скрининга. Она уже не может считаться маркером, указывающим на возможный синдром Дауна у ребенка. К середине беременности носик у малыша имеет тот размер и те пропорции, которые заложены в него природой, и этот размер является индивидуальным. В некоторых консультациях врачи на втором УЗИ даже не измеряют носовые кости, а просто указывают в протоколе, что эти косточки визуализируются или пишут, что кости носа – в норме.

Тем не менее, будущим мамам, у которых в протоколах УЗИ есть числа в графе «Носовые кости» будет интересно узнать, насколько «носатым» будет их чадо.

Средние размеры носовых костей плода во втором триместре:

Акушерский срок, нед (периоды)	Длина кости носа – средние значения	Нижняя граница нормы, мм	Верхняя граница нормы, мм
16-17 нед.	5,4	3,6	7,2
18-19 нед.	6,6	5,2	8,0
20-21 нед.	7,0	5,7	8,3
22-23 нед.	7,6	6,0	9,2
24-25 нед.	8,5	6,9	10,1
26-27 нед.	9,4	7,5	11,3
28-29 нед.	10,9	8,4	13,4

Внутренние органы, лицо и головной мозг

Если грубых пороков развития у малыша не наблюдается, что диагносты не слишком углубляются в описание внутренних органов крохи. В полученном протоколе будущая мама сможет увидеть просто перечень: почки – норма, сердце имеет 4 камеры и так далее.

Если патологии будут замечены, то в соответствующей графе будет указан тип обнаруженной аномалии, например, образование по типу «киста» или «недоразвитие».

Оценивая состояние головного мозга, диагносты отмечают размеры долей, их очертания, структуру желудочков, размеры мозжечка. Лицевые кости на 5 месяце беременности хорошо сформированы, и доктор без проблем может рассмотреть глазницы, измерить их, убедиться в том, что у малыша нормально развиты верхняя и нижняя челюсти, а также отметить, если они имеются, расщелины – так называемые «волчью пасть» и заячью губу.

При осмотре позвоночника доктор оценит его общее состояние, осмотрит его на предмет возможных расщелин. При диагностике легких врач отметит степень их зрелости, во втором триместре она в норме является третьей

Плацента

Особое значение занимает расположение «детского места». Чаще всего встречается расположение по задней стенке, хотя и передняя дислокация не считается аномалией. Расположение этого временного органа, питающего малыша, влияет на выбор тактики родов. Например, низкое расположение или дислокация по передней стенке матки может быть предпосылкой к назначению планового кесарева сечения.

Низкая плацентация устанавливается тогда, когда «детское место» расположено ниже 5,5 сантиметров от внутреннего зева, если же этот временный орган перекрывает зев, в заключении указывают, что имеет место быть предлежание плаценты. Это ни в коем случае не должно вызывать паники у беременной, ведь по мере роста матки плацента может подниматься выше, и часто это происходит уже ближе к концу вынашивания ребенка и подтверждается на ультразвуковом исследовании в третьем триместре.

Кроме расположения, доктор выявляет толщину «детского места» и степень его зрелости. Нормальной толщиной для середины беременности считается значение в 4,5 см. Если плацента оказывается толще, назначается дополнительное обследование, поскольку такое увеличение временного органа может говорить о патологических процессах, например, о развитии резус-конфликта мамы и плода, а также о некоторых генетических нарушениях, внутриутробных инфекциях.

Степень зрелости плаценты во втором триместре должна быть нулевой. Если доктор оценивает ее как первую, может идти речь о преждевременном старении «детского места», утрате ею части функций и потенциальной опасности для ребенка. При этом изменяется и толщина – плацента становится более тонкой, обычно при раннем старении в середине беременности ее толщина оценивается в 2 и менее сантиметра.

До 30 недели плацента в идеале должна иметь нулевую степень зрелости. Примерно с 27 недели она может стать первой, а с 34- второй. К родам этот орган «состаривается» до третьей степени.

Амниотическая жидкость (воды)

Прозрачность, наличие или отсутствие взвеси, а также количество вод, окружающих ребенка внутри плодного пузыря, имеет большое диагностическое значение. В протоколе ультразвукового исследования указывается индекс амниотической жидкости, который дает представление о том, является ли количество вод нормальным. Многоводие и маловодие могут говорить о том, что у малыша имеются патологии, произошло заражение какой-то инфекцией. Эти состояния обязательно требуют врачебного наблюдения, поддерживающего лечения и выбора правильной тактики проведения родов.

Средние нормы индекса амниотической жидкости (ИАЖ) во втором триместре:

Акушерский срок, нед.	Норма ИАЖ, мм	Допустимые колебания, мм
16	121	73-201
17	127	77-211
18	133	80-220
19	137	83-225
20	141	86-230
21	143	88-233
22	145	89-235
23	146	90-237
24	147	90-238
25	147	89-240
26	147	89-242
27	156	85-245
28	146	86 -249

Пуповина

Исследование пуповины дает представление о том, как малыш обеспечивается кислородом и питательными веществами, кроме того, патологии строения соединяющего «канатика» могут указывать на возможные генетические патологии у ребенка.

Обычно нормальная здоровая пуповина имеет 3 сосуда, два из которых являются артериями и один – веной. Именно по ним происходит обмен между женщиной и ребенком. Мама поставляет малышу питание и кислород, а малыш обратно «отправляет» ненужные продукты метаболизма, которые выводятся через организм матери.

Недостаточное количество сосудов может указывать на возможное развитие у ребенка синдрома Дауна, но не является обязательным маркером. Иногда отсутствие одной артерии в пуповине компенсируется работой другой артерии, и ребенок рождается здоровым, хоть и со сниженным весом.

Наличие всего одного сосуда – признак патологий плода, и здесь требуется детальное генетическое исследование и проведение инвазивной диагностики.

В заключении УЗИ будущая мама, таким образом, увидит количество найденных врачом пуповинных сосудов, а также отметку о том, что кровоток по ним находится в норме (или имеется снижение его скорости).

Матка

Доктора на УЗИ интересует, нет ли у беременной угрозы прерывания или преждевременных родов. Поэтому он оценивает наличие или отсутствие тонуса маточных стенок. Если раньше женщина переносила кесарево сечение или другие операции на детородном органе, обязательно оценивается состоятельность послеоперационного рубца.

Если с ним все в порядке, то в протоколе ультразвукового исследования указывается, что рубец не имеет особенностей, а также обозначается толщина рубцовой ткани. К особенностям относятся ниши, утончения рубца, создающие риск разрыва матки и гибели плода и матери.

Кроме того, описывается шейка матки, состояние цервикального канала. Это показывает, есть ли угроза выкидыша или преждевременных родов

Заключительная часть

В заключительной части протокола указано, соответствуют ли данные фетометрии акушерскому сроку. Размеры плода позволяют с помощью нескольких формул высчитать его предполагаемый вес. Реальный вес может отличаться от этого значения с достаточно большой погрешностью. Вес высчитывает программа, установленная в ультразвуковом сканере. Если в вашей консультации установлено оборудование старого образца, такого пункта в протоколе может не быть вообще.

Вес плода (средние значения) во втором триместре:

• 16-17 недель – 50-75 гр.

• 18-19 недель – 160-250 гр.

• 20-21 неделя – 215-320 гр.

• 22-23 неделя – 410-490 гр.

• 24-25 неделя – 580-690 гр.

• 26-27 неделя – 800-910 гр.

• 28 неделя 980-1000 гр.

Распространенные вопросы

После ЭКО

Для женщин, которые забеременели с помощью ЭКО, ультразвуковая диагностика проводится несколько чаще, поэтому во втором триместре их ждет не второе, а четвертое или пятое УЗИ. В отношении таких будущих мам исследование стараются проводить более тщательно, в их заключении будет информация, которую не вносят при стандартной процедуре – определение скорости кровотока по маточным и плацентарным сосудам. Это важно, чтобы понять, хорошо ли чувствует себя малыш «из пробирки».

При беременности двойней (тройней)

В этом случае ультразвуковое исследование второго скрининга подразумевает подробное описание каждого из плодов. Не стоит пугаться того, что параметры у малышей будут разными, ведь два или три маленьких человечка не могут развиваться по одной схеме, несмотря на то, что их вынашивает одна мать.

Обслуживающие структуры плода при УЗИ: плацента

Развитие ребенка в утробе матери непосредственно зависит от состояния определенных структур в ее организме. Поэтому помимо выяснения состояния малыша делают также анализ состояния окружающих структур, обеспечивающих его питание и нормальный рост:

• плацента;
• пуповина;
• амниотическая жидкость.

Есть несколько параметров, по которым изучаются эти структуры и для которых существуют нормы (место прикрепления, структура, толщина и зрелость). Место прикрепления плаценты изучается с целью:

• выявления неправильного прикрепления;
• наблюдения за развитием плаценты;
• контроля с помощью УЗИ в период с 27-й по 28-ю неделю;
• решении вопроса об оперативном разрешении беременности.

Патологические варианты прикрепления плаценты:

1. Центральное – плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. Такое положение делает невозможным естественное родоразрешение.
2. Низкое – плацента располагается очень близко к зеву, но не перекрывает его.
3. Краевое – плацента прикреплена в нижнем сегменте матки и захватывает краем часть зева шейки матки.
4. Боковое – плацента частично прикреплена в нижнем сегменте и краем достигает зева шейки матки.

Далее оценивается структура плаценты. В норме плацента должна иметь однородную структуру, без инородных включений, петехий и т.п. Затем оценивается зрелость плаценты. Выделяют 4 стадии зрелости, которые в норме последовательно переходят одна в другую:

• 0-я стадия – от 0 до 30 недели;
• 1-я стадия – от 27 до 36 недели;
• 2-я стадия – от 34 до 39 недели;
• 3-я стадия – после 36-й недели.

Немаловажным показателем состояния плаценты является ее толщина. Нормы толщины плаценты понедельно указаны в таблице ниже. Если при расшифровке данных исследования, толщина плаценты существенно отличается от средних нормативов – это может быть свидетельством внутриутробной инфекции, развития резус-сенсибилизации, а также признаком недополучения развивающимся организмом ребенка питательных веществ.

Срок, нед.Толщина плаценты, ммГраницы нормы, мм

14	16,85	12,4-22,0
15	17,7	13,1-23,1
16	18,55	13,8-24,3
17	19,4	14,5-25,3
18	20,26	15,2-26,4
19	21,11	16,0-27,5
20	21,98	16,7-28,6
21	22,81	17,4-29,7
22	23,66	18,1-30,7
23	24,52	18,8-31,8
24	25,37	19,6-32,9
25	26,22	20,3-34,0
26	27,07	21,0-35,1
27	27,92	21,7-36,2
28	28,78	22,4-37,3
29	29,63	23,2-38,4
30	30,48	23,9-39,5
31	31,33	24,6-40,6
32	32,18	25,3-41,6
33	33,04	26,0-42,7
34	33,89	26,8-43,8
35	34,74	27,5-44,9
36	35,6	28,2-46,0
37	34,35	27,8-45,8
38	34,07	27,5-45,5
39	33,78	27,1-45,3
40	33,5	26,7-45,0