Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз: диагностика и лечение – тема научной статьи по медицине и здравоохранению читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Эпидемиология

Степень риска нарушения функции щитовидной железы зависит не от ежедневной или накопившейся дозы амиодарона, а от йодного обеспечения в регионе проживания. У больных, проживающих в областях с достаточным потреблением йода, чаще развивается амиодарон-индуцированный гипотиреозГипотиреоз –  синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией
, а в регионах с низким потреблением йода чаще отмечают тиреотоксикозТиреотоксикоз – патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм чрезмерного количества гормонов щитовидной железы и характеризующееся повышением основного обмена, нарушениями функций нервной и сердечно-сосудистой систем.
.
Распространенность гипотиреоза на фоне приема амиодарона колеблется от 6% (в странах с низким потреблением йода) до 13% (в странах без йододефицита).
Чаще всего амиодарон-индуцированный гипотиреозГипотиреоз –  синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией
отмечают у женщин пожилого возраста. Риск развития гипотиреоза у женщин с повышенным содержанием антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и/или к антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) возрастает в 13 раз по сравнению с мужчинами.

Кордарон-ассоциированный гипотиреоз

Кордарон-ассоциированный гипотиреоз не приводит к потере антиаритмического эффекта Кордарона. Чаще он развивается у женщин и пожилых людей, в соотношении 1:1,5. Почему развивается такой гипотиреоз? Как правило, большое количество йода, входящий в состав таблетки препарата, провоцирует начало или прогрессирование уже имеющегося аутоиммунного тиреоидита. Но также может быть провоцирование развития транзиторного (преходящего) гипотиреоза, вызванного эффектом Вольфа-Чайкова, или подострого тиреоидита.

Для лечения этого заболевания имеются 2 варианта развития событий:

1. Отменить кордарон. Через несколько месяцев восстанавливается утраченная работа щитовидной железы.
2. Назначить препараты тироксина. Целевой ТТГ считается 2,0-4,0 мкМЕ/мл. При субклиническом гипотиреозе вопрос о назначении тироксина решается индивидуально.

Лечение

Эутиреоидная гипертиротропинемия лечения не требует. При манифестном гипотиреозе (ТТГ, Т4↓) показана заместительная терапия L-T4. Амиодарон желательно отменить. Тем не менее в ряде ситуаций это сделать невозможно, так как отмена препарата может спровоцировать развитие желудочковой аритмии, по поводу которой исходно он назначался. В последнем случае, как правило, необходима более радикальная тактика (терапия 131I, тиреоидэктомия). Следует заметить, что отмена амиодарона в ближайшее время не отражается на клиническом течении заболевания ЩЖ, поскольку препарат имеет очень большой период полувыведения и накапливается в организме в очень больших количествах (особенно у пациентов с ожирением). Подходы к лечению АмИТ-1 зависят от конкретной клинической ситуации, но в любом случае на начальном этапе назначаются тиреостатические препараты (тиамазол 30—40 мг/сут), на фоне которых достигается эутиреоз. В дальнейшем пациенту может быть предпринята терапия 131I или тиреоидэктомия. Лечение АмИТ-2 зачастую представляет сложную задачу. Поскольку речь идет о деструктивном тиреотоксикозе, тиростатическая терапия неэффективна и не показана. Назначаются глюкокортикоиды (преднизолон 30—60 мг/сут per os) на протяжении 8-12 недель с постепенным снижением дозы и отменой на фоне достижения эутиреоидного состояния. У части пациентов при этом развивается рецидив тиреотоксикоза. В том случае, если АмИТ-2 приобретает хронически рецидивирующий характер, что сопровождается одновременным усугублением тиреотоксической кардиомиопатии и развитием медикаментозного синдрома Кушинга на фоне больших доз преднизолона, пациенту показана тиреоидэктомия. Тем не менее у большинства пациентов АмИТ-2 заканчивается единственным эпизодом, за которым, как и при большинстве деструктивных тиреоидитов, может последовать транзиторная гипотиреодная фаза, требующая временного назначения заместительной терапии L-T4. 

Диагностика

У пациентов, получающих амиодарон, оценку функции ЩЖ необходимо проводить каждые 6 месяцев. В процессе этого чаще всего и обнаруживаются те или иные изменения функции ЩЖ. Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиться и через год после отмены препарата, что требует внимательного изучения анамнеза у любого пациента с тиреотоксикозом. Особое внимание в этом плане следует обращать на пожилых пациентов с аритмиями сердца. При выявлении у пациента тиреотоксикоза ему показано проведение сцинтиграфии ЩЖ, что позволит дифференцировать АмИТ-1 и АмИТ-2. Кроме того, характерной особенностью последнего является значительное повышение уровня свободного Т4 — часто более 60-80 пмоль/л (норма 11—21 пмоль/л) при парадоксально бедной клинической картине. Уровень свободного ТЗ при этом вследствие нарушения конверсии из Т4 повышается весьма умеренно. 

Факторы и группы риска

В группе риска – женщины пожилого возраста с пароксизмальными нарушениями ритма, принимающие амиодарон.

Мифы о кордароне

В связи с тем, что кордарон содержит большое количество йода начались рождаться мифы, которые убеждают пациентов и врачей отказываться от применения кордарона. Представляю вам следующие мифы об этом препарате:

• На фоне приема амиодарона очень часто развиваются нарушение работы щитовидной железы.
• Любая патология щитовидной железы является противопоказанием к назначению амиодарона.
• Развитие любой патологии щитовидной железы на фоне приема амиодарона требует немедленной отмены последнего.

Хотя все пункты можно считать мифами, т. е. ошибочным мнением, но все же перед и после назначения требуется тщательное обследование щитовидной железы.

Алгоритм обследования щитовидной железы до назначения кордарона

Сначала собирается тщательный анамнез: жалобы, указания на ранее выявленные заболевания щитовидной железы. Затем производится осмотр, чтоб исключить явные признаки патологии железы, который включает в себя как общий осмотр, так и прощупывание самой железы. Если увеличение щитовидной железы не прощупывается и нет узлов, то дообследование не требуется. Если же пальпируются узлы или зоб, то назначается проведение УЗИ щитовидной железы. При обнаружении на УЗИ узлов обследование продолжается, как при узловом зобе. После обязательно назначается и проводится сбор крови на анализ ТТГ.

Алгоритм дальнейших действий зависит от показателей ТТГ:

1. При ТТГ 0,4-4,0 мкМЕ/мл дообследование не требуется.
2. При ТТГ больше 4,0 мкМЕ/мл требуется дообследование (свТ4 и антитела к ТПО).
3. При ТТГ меньше 0,4 мкМе/мл требуется дообследование (свТ3, свТ4, антитела к рец. ТТГ, УЗИ ЩЖ, сцинтиграфия)

Алгоритм обследования щитовидной железы после назначения кордарона

Если на фоне приема кордарона не возникает проблем с щитовидной железой, то это не означает, что нужно забыть о нежелательных побочных действиях. Нужно обязательно регулярно проходить обследование работы щитовидной железы. Каждые 6 месяцев проводится контроль ТТГ и свТ4.

1. Если показатели в норме, то следующее обследование через 6 месяцев.
2. Если ТТГ повышено, а свТ4 в норме (субклинический гипотиреоз), то следующее обследование через 3 месяца.
3. Если ТТГ повышено, а свТ4 понижено (явный гипотиреоз), то назначаются препараты тироксина.
4. Если ТТГ снижено, а свТ4 в норме или повышен (тиреотоксикоз), то производят дообследование (свТ3, антитела к рец. ТТГ, УЗИ ЩЖ) и лечение.

Этиология и патогенез

Этиология 

Амиодарон содержит большое количество йода (39% веса); одна таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребность в йоде около 200 мкг).
Амиодарон в больших количествах накапливается в жировой ткани и печени. Период полувыведения препарата составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникать спустя долгое время после отмены препарата.
В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешен к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемость больных с сердечной недостаточностью.

Патогенез 

Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов на всех уровнях. Ингибируя дейодиназу 2 типа, он нарушает конверсию Т4 и ТЗ в тиротропоцитах гипофиза, в результате чего происходит снижение чувствительности гипофиза к тиреоидным гормонам. У многих пациентов, получающих амиодарон, особенно в начале терапии, определяется некоторое повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия).
Эффекты, оказываемые амиодароном на ЩЖ:
– блокирует органификацию йода и нарушает синтез тиреоидных гормонов в ЩЖ;
– может приводить к развитию тиреотоксикоза в результате специфического тиреоидита или развития “йод-базедовой” болезни;
– замедляет клиренс Т4, подавляет 5′- дейодирование Т4 и реверсивного Т3;
– стимулирует секрецию ТТГ.
Выделяют кратковременные (менее 3 месяцев) и длительные (более 3 месяцев) эффекты амиодарона на функцию ЩЖ.
Прием амиодарона в течение 3 месяцев у пациентов с эутиреозомЭутиреоз – нормальное функционирование щитовидной железы, отсутствие симптомов гипо- и гипертиреоза
приводит к снижению содержания Т3 и повышению содержания Т4, свободного Т4, реверсивного Т3, ТТГ. Вероятно, содержание ТТГ повышается в результате снижения внутриклеточного транспорта Т4, ингибирования 5′ -дейодиназы 1 и 2-го типа, а также вследствие нарушения связывания Т3 ядерным рецептором в гипофизе. Повышение общ. Т4, св. Т4 и реверсивного Т3 связано с ингибированием 5′ -дейодиназы 1 и 2 -го типа.
Возникновение гипотиреоза объясняется эффектом Вольфа-Чайкова, воздействием амиодарона на содержание тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови, влиянием на течение предшествующих аутоиммунных процессов в ЩЖ, возможно – запуском апоптозаАпоптоз – запрограммированная смерть клетки при помощи внутренних механизмов.
.
 

Клинические проявления

Определяются функциональным состоянием ЩЖ. Гипотиреоз чаще всего не имеет каких-либо специфических клинических проявлений и устанавливается в процессе динамической оценки функции ЩЖ на фоне приема амиодарона. АмИТ-2 чаще всего имеет достаточно бедную клиническую симптоматику, в связи с тем, что на фоне приема амиодарона стирается сердечно-сосудистая симптоматика тиреотоксикоза. Здесь на первый план чаще выходят такие симптомы, как похудение и мышечная слабость. У 80 % пациентов, получающих амиодарон, вне зависимости от функции ЩЖ снижен аппетит. Клиническая картина реже встречающегося АмИТ-1 более яркая. 

Дифференциальный диагноз

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз дифференцируют с аутоиммунным тиреоидитом и синдромом гипотиреоза при эндемическом зобе.
В анамнезе прямая связь с приемом амиодарона, связанным с лечением нарушений ритма сердца. 
 
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму
×

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

<текстареа name=»DESCRIPTION» maxlength=»255″ rows=»8″ autocomplete=»off» placeholder=»Ваш диагноз, проблема» autofocus=»»> Выберите интересующую область медициныАкушерство и гинекологияАллергологияАллергология детскаяАнгиохирургияВрожденные заболеванияГастроэнтерологияГастроэнтерология детскаяГематологияГематология детскаяДерматовенерологияДерматокосметологияДерматология детскаяИммунологияИнфекционные болезни у детейИнфекционные и паразитарные болезниКардиологияКардиология детскаяКардиохирургияКардиохирургия детскаяКомбустиологияКомбустиология детскаяМаммологияМедицинская реабилитацияНаркологияНеврологияНеврология детскаяНейрохирургияНеонатологияНеотложная медицинаНефрологияНефрология детскаяОнкогематологияОнкогематология детскаяОнкологияОнкология детскаяОрфанные заболеванияОториноларингологияОториноларингология детскаяОфтальмологияОфтальмология детскаяПаллиативная помощьПедиатрияПроктологияПрофессиональная патологияПсихиатрияПульмонологияПульмонология детскаяРадиологияРевматологияРевматология детскаяСтоматологияСтоматология детскаяСурдологияТоксикологияТоракальная хирургияТравматология и ортопедияТравматология и ортопедия детскаяТрансплантологияТрансплантология детскаяУрологияУрология детскаяФтизиатрияХирургияХирургия детскаяХирургия неонатальнаяЧелюстно-лицевая хирургияЭндокринологияЭндокринология детскаяЯдерная медицина

Как удобнее связаться с вами?

Укажите Ваш номер телефонаили электронный адресОтправить заявку на медтуризм
Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Классификация

Амиодарон-индуцированные тиреопатии:
1. Амиодарон-индуцированный гипотиреоз.
2. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз:
– тип I; 
– тип II.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Классические признаки амиодарон-индуцированного гипотиреоза:
– утомляемость, сонливость, ухудшение внимания;
– сухость кожи;
– зябкость;
– запоры;
– отечный синдром;
– брадиаритмияБрадиаритмии – группа аритмий, выражающаяся в замедлении сокращений желудочков сердца; пульс падает менее 60 ударов в минуту
.
Субклинический вариант гипотиреоза может протекать бессимптомно, но возможны признаки легкой тиреоидной недостаточности (изменения в эмоциональной сфере, ухудшение памяти, депрессия) в сочетании с нарушениями липидного обмена (повышение ЛПНП, коэффициентов общий холестерин/ЛПВП, ЛПНП/ЛПВП и снижение ЛПВП).  
Депрессия при амиодарон-индуцированном гипотиреозе характеризуется чувством паники и сниженным эффектом от лечения антидепрессантами. Считается, что субклинический гипотиреоз не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний и затруднять коррекцию этих нарушений.
Со стороны сердечно-сосудистой системы у лиц с субклиническим гипотиреозом и ИБСИшемическая болезнь сердца (ИБС) – патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
может отмечаться обострение коронарной недостаточности, а также тенденция к повышению показателей диастолического артериального давления по сравнению с пациентами в эутиреозе.
Другие признаки, встречающиеся у пациентов с субклиническим гипотиреозом:
– развитие гипохромной анемии;
– миалгииМиалгия – боль в мышцах
;
– снижение ахиллова рефлексаРефлекс ахиллов – физиологический рефлекс: подошвенное сгибание стопы при ударе молоточком по пяточному (ахиллову) сухожилию
.

Жалобы больных, как правило, связываются с гипотиреозом только после обнаружения гормональных изменений, но у 25-50% пациентов их можно выявить при целенаправленном расспросе.

Лабораторная диагностика

1. Повышение уровня ТТГ – как правило, более 20 МЕ/л.
2. Снижение св. Т4.