Перелом стенки орбиты глаза: степени тяжести, операция и последствия

Симптоматика

Основными признаками переломов орбитальной кости являются острая боль и ограничение движения глаза, раздвоение изображения, ограничения в мимике и движении рта, образование пузырьков воздуха под кожей возле глаз, а также в их слизистой оболочке, вдавливание (энофтальм) или выпирание (экзофтальм) глаза, уменьшение чувствительности кожи лица.

В качестве вторичных признаков могут наблюдаться носовое кровотечение, отечность вокруг глаз.Часто повреждение верхней костной стенки глаза сопровождается нарушением головного мозга. При переломе нижней стенки глазницы может произойти попадание инфекции из полости носа на слизистую глаза, что повышает степень тяжести состояния пациента.

Диагностика

На первом этапе обследования необходимо провести тщательный осмотр травмированного органа зрения пациента на наличие отека век, на двигательную способность глазного яблока, на чувствительность кожи вокруг глаза, измерить внутриглазное давление.

Далее проводят рентгенографический анализ в разных проекциях, но этим методом можно обнаружить только серьезные повреждения с обломками костей.

Для более точного обследования, в случае если есть подозрение на костное повреждение, а рентген не показал этого, проводят компьютерную томографию. Но и этот метод исследования имеет свои недостатки – облучение хрусталика, а также из-за наличия отека его можно проводить только через время.

Для диагностики травм глаза можно использовать как вспомогательный метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этим способом можно выявить защемление мышц в зоне перелома, скопление жидкости в орбите.

В последнее время стал более распространен метод ультразвукового исследования травм глазницы. С помощью ультразвука можно определить как повреждение орбиты, так и выявить наличие травмы глазного яблока, состояние зрительного нерва и глазных мышц.

Лечение

В течение первых двух суток после получения травмы необходимо прикладывать холод на поврежденную область. На протяжении одной-двух недель назначают сосудосуживающие капли в нос и антибиотикотерапию. Также в первые дни больному необходимо обеспечить покой, так как переломы стенок орбит могут сопровождаться травмами головного мозга. Для уменьшения воспалительного процесса иногда назначают кортикостероидные препараты.

При незначительных повреждениях, если состояние больного позволяет, можно проводить хирургические операции по реконструкции костей в течение первых трех суток. В тяжелых случаях, при сильных отеках, сохранении раздвоения изображения и ярко выраженного энофтальма, операцию можно проводить через 1-2 недели. Раннее хирургическое вмешательство (в течение первых 10 дней) является предпочтительней, чем в более позднем периоде.

При повреждении верхней стенки глазницы пациенту необходимо обследоваться у нейрохирурга, возможно с дальнейшей госпитализацией в отделение нейрохирургии.

Обследование должно проводиться очень тщательно, чтобы определить все повреждения и в дальнейшем провести вправление и зафиксировать все костные обломки.

Для фиксации фрагментов костей накладывают межкостные проволочные швы или используют микропластины и винты. Для восстановления стенок глазницы, в первую очередь нижней, применяют костные трансплантаты, которые изготавливаются из растворенных хрящевых тканей и костей ребер, черепа, берцовых костей, или неорганические имплантаты. В качестве неорганических фрагментов используют конструкции из титана, силикона, тефлона и др.

Часто при проведении операции необходима консультация отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.

Классификация

Классифицируют глазничные переломы в основном по анатомическим признакам. Однако для медиков большое значение играет не только место, где располагается поврежденный участок, но и насколько сильно произошло нарушение целостности костной ткани, что представляется возможным определить по степени энергетического воздействия.

Исходя из целостности поверхности кожи, различают:

• Открытые, которые контактируют с внешней средой и с придаточными пазухами носа.
• Закрытые, которые не имеют контакта с внешней средой.

Исходя из тяжести повреждения:

• Имеющие смещение отломков кости.
• Не имеющие смещения отломков кости.
• Неполные в виде трещины.

• Прямые, для которых характерен перелом в месте воздействия силы.
• Непрямые, когда перелом расположен далеко от места воздействия силы. Образуется вследствие деформации.

В зависимости от степени энергетического воздействия:

• Низкоэнергетические – незавершенные переломы, когда наблюдается незначительное смещение отломков. В этом случае хирургическое вмешательство не требуется.
• Среднеэнергетические – переломы, для которых характерен умеренный сдвиг отломков. Для них свойственно открытое вправление и жесткая фиксация отломков кости. Является наиболее часто встречающимся разновидностью перелома.
• Высокоэнергетические – переломы, имеющие самую большую степень смещения, при которой отломки кости лишены стабильности. Также характеризуется нарушением архитектоники лица. Данная разновидность перелома возникает в редких случаях.

Исходя из вида полученного повреждения, в каждом отдельном случае пострадавшему назначается индивидуальное лечение.

Терапия

Переломы глазницы требуют комплексного лечения. В каждом случае схема лечения определяется индивидуально, учитывая состояние и возраст больного. Могут быть назначены:

• Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения развития инфекции.
• Симптоматическое лечение для устранения боли, гематом и отёчности.
• Хирургическое лечение, необходимо для восстановления симметрии черепа, а также устранения внутриглазных гематом.

Травмы такого характера заметно отличаются по локализации повреждений и их тяжести. При первом осмотре больного врач не всегда может определить, нужно хирургическое вмешательство или нет.

Показания к операции

К проведению операции есть ряд показаний. Необходимость хирургического вмешательства в том или ином случае определяет врач. Основными показаниями являются:

• Нарушение зрительной функции. Нередко из-за перелома глазницы зрительный орган несколько смещается, что приводит к двоению предметов. Значительная гематома может привести к сильному сдавливанию глазного нерва и утере зрения. Костные обломки могут блокировать сокращение мышц, что в итоге приведёт к нарушению движений глазами.
• Сильное нарушение черт лица. Операция необходима в том случае, если глаз сместился ниже и наблюдается асимметрия черт лица.
• Если подглазничный нерв сдавился костным обломком и из-за этого наблюдается онемение щёк, губ или носа.

Кроме того, операция необходима и в случае того, если травма спровоцировала сильное кровотечение или же лицо сильно повреждено.

Желательно проводить операцию сразу же после перелома, до тех пор, пока не развился отёк. Если отёчность уже появилась, то рекомендуется выждать несколько дней.

Операции делятся на ранние, которые выполняются в остром периоде, на протяжении двух недель, после получения травмы. В это время самые оптимальные условия по восстановлению целостности повреждённого органа.

Но операция может быть и отсроченной. В этом случае оперативное вмешательство проводят спустя две недели, после травмирования, но не далее как четырёх месяцев после травмы. Этот срок врачи называют серым периодом.

Наконец, операция может быть поздней, спустя несколько месяцев после получения травмы. В этом случае обязательно проводится остеотомия и риск возникновения осложнений довольно высокий.

Самым эффективным методом лечения является хирургический. При этом применяется несколько методов корректировки костной ткани орбит и скуловой дуги. Все операции проводятся через небольшие разрезы, которые затем заживают и не оставляют шрамов. Эта операция может быть выполнена со стороны одной из стенок глазницы. В процессе оперативного вмешательства обеспечивается обширный доступ к месту перелома, а также возможно имплантация разных видов протезов.

Если в глазнице есть инородное тело и его удаление не повлечёт повреждение глаза, то назначают операцию.

Послеоперационный период

Первые несколько суток после операции у пациентов возникают жалобы на боль. В прооперированной области появляется отёчность и подкожное кровотечение. Несколько дней движения глаз остаются ограниченными, и может наблюдаться раздваивание предметов. Все эти симптомы бесследно проходят на протяжении нескольких дней, но иногда требуется пару недель, на полное восстановление зрительных функций. Чувствительность может быть нарушена в течение нескольких месяцев, но потом всё восстанавливается.

Стоит учитывать, что к операции по восстановлению костей глазницы есть противопоказания. Сюда относится тяжёлая черепно-мозговая травма и патологии, при которых категорически запрещены любые операции.

Виды операций перелома глазницы

По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа. Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после травмы. Это так называемый “серый период “. И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Повреждение нижней стенки орбиты

Изолированные повреждения дна орбиты проис­ходят при так называемых взрывных переломах (blow-out переломы). Эти переломы возникают в том случае, когда местом приложения травмирующей силы являются край орбиты или глазное яблоко, что приводит к неожиданно резкому повышению давления в орбите. Несжимаемое интраорбитальное содержимое смещается кзади, и травмирую­щая сила передаётся непосредственно на тонкое дно орбиты и медиальную стенку, которые и ло­маются в первую очередь. Интраорбитальное содер­жимое часто пролабирует через возникший костный дефект в верхнечелюстную пазуху и может ущемляться краями перелома или смещённым тон­ким сегментом стенки орбиты. Диагностировать ущемление содержимого орбиты можно довольно легко, произведя форсированный тракционный тест. Для этого место прикрепления прямой мышцы к глазному яблоку захватывается пинцетом прибли­зительно на расстоянии 7 мм от лимба. Затем глаз­ное яблоко осторожно ротируется во всех 4 направ­лениях и при этом отмечается любое затруднение. Обычно для теста используется нижняя прямая мышца, хотя можно использовать также верхнюю, медиальную или латеральную прямую мышцы. Тест проводится под местной анестезией. Используя его, можно диагностировать ущемление нижней пря­мой мышцы у больного с нарушением сознания и отсутствием продуктивного контакта.

Так называемый «чистый» или изолированный взрывной перелом вовлекает тонкие участки дна орбиты, медиальной, латеральной, реже верхней стенок. Край орбиты остаётся интактным. «Смешан­ный» взрывной перелом сочетается с повреждени­ями прилегающих костей лицевого скелета (рис. 16-18, 19, 21). Толстый край орбиты при этом также сломан, его смешение кзади вызывает оскольчатые переломы дна орбиты.

Чаще всего переломы локализуются на дне ор­биты сразу кнутри от канала нижнеглазничного нерва и обычно продолжаются до медиального от­дела дна орбиты и нижнего отдела медиальной стен­ки орбиты (рис 16-15).

В результате наступившего несоответствия меж­ду объёмом костной орбиты и объёмом её содержи­мого развивается энофтальм. Обычно он также со­провождается смешением глазного яблока книзу — гипофтальмом (рис.16-15, 21). Основной механизм развития посттравматического энофтальма — сме­щение мягких тканей орбиты с относительно по­стоянным объёмом в костную орбиту увеличенно­го объёма. Увеличение объёма орбиты, вызванное значительными переломами со смещением участ­ка орбитальной стенки площадью более 2 кв.см требует оперативного вмешательства. Энофтальм, превышающий 5 мм, приводит к заметной косме­тической деформации. Коррекция энофтальма тре­бует восстановления первоначальных размеров по­лости орбиты и конфигурации её стенок. В остром периоде травмы энофтальм обычно маскируется отёком. Остро развившийся энофтальм говорит о значительном увеличении объёма костной орбиты.

У многих больных с переломами дна орбиты развивается диплопия. Обычно она преходящая и определяется только при крайнем отведении взора, при взгляде или вниз, а не в функциональ­ном поле зрения. Чаше всего причиной её являет­ся гематома или отёк, которые вызывают мышеч­ный дисбаланс из-за смещения глазного яблока, или же повреждение наружных мышц глаза. Одна­ко, причиной диплопии может быть и ущемление прямой нижней мышцы в переломе дна орбиты небольших размеров. Ущемление, подтверждённое тракционньгм тестом и данными КТ, должно быть устранено оперативным путём.

Рис. 16-14. Последствия тяжелой кра-ниофациальной травмы — тяжелой от­крытой ЧМТ, тяжелого ушиба голов­ного мозга, вдавленный перелом лоб-по-орбитальной области. Состояние после операции — первичной хирурги­ческой обработки раны с удалением костных фрагментов верхнего края и крыши левой орбиты, удаление мозго­вого детрита, пластика ТМО. Обшир­ный костный дефект в левой лобно-ор-битальной области. Перелом скуловой кости слева со смешением. Выраженный левосторонний энофтальм. ПХО произ­ведена в одном из нейрохирургических отделений г.Москвы. Поступила в Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко для проведения ре­конструктивной операции через 3,5 ме­сяца после травмы.

А (1-3) — Внешний вид больной до ре­конструктивной операции. Обширный костный дефект и грубая деформация в лобно-скуло-орбитальной области сле­ва, левосторонний энофтальм. Б — КГ 3D до операции В — Фронтальные и сагиттальные ре­формированные КТ из аксиальных сре­зов до операции.

Г — Завершающий этап операции — ре­конструкции лобно-орбитальной обла­сти с использованием расщепленной аутокости с правой теменной области, включая верхний край и крышу левой орбиты. Одномоментная остеотомия, ре­позиция и фиксация левой скуловой ко­сти, реконструкция нижней стенки ле­вой орбиты титановой конструкцией трансантральным доступом. На интраоперационном снимке видны фиксированные между собой и к окру­жающей интактной кости проволочны­ми швами и титановыми минипластинами костные аутотрансплантаты.

Рис. 16-14. (продолжение) Д (1-3) — Внешний вид больной через 3 месяца после операции. Удовлетворительный косметический и функциональный результат. Значительное уменьшение выраженности левостороннего энофтальма. Е (1-3) — Рентгенограммы че­репа после операции. Видно донорское место в правой теменной области. Визуализируются титановые конструкции, использован­ные для фиксации и реконструкции лобно-скуло-орбитальной области. Ж (1-4) — К.Т фронтальные после операции. 3 — Сагитталь­ные КТ реформированные из аксиальных срезов после операции. Ж, 3 — Послеоперационные К.Т показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

Рис. 16-14. (продолжение) И (1-4) — КТ 3 D после операции. И — Послеоперационные КГ показывают симметричное положение реконструированных отделов лобной области, верхнего края и крыши левой орбиты.

В 90—95 % всех переломов дна орбиты отмеча­ется гипестезия или анестезия в зоне иннервации нижнеглазничного нерва.

Признаки

На появление перелома орбитальной кости могут указывать следующие признаки:

• Наличие болевых ощущений в зоне глазницы.
• Жалобы потерпевшего на нечеткое зрение (видимость, как в тумане) из-за шокового состояния.
• Двоение в глазах при попытке рассмотреть близко находящиеся предметы.
• Образование отечности в зоне века.
• Появление значительной гематомы в районе века.
• Вследствие отечности и гематомы у пострадавшего глазная щель сужается.
• Ограничивается подвижность глазного яблока.
• Возникновение экзофтальма, либо энофтальма.
• Для повреждения орбиты глаза характерно опущение внешнего глазного угла.
• Возможно появление подкожной крепитации.

Если полученная травма достаточно тяжелая, то в ране могут присутствовать частички жировой клетчатки, глазные наружные мышцы будут повреждены, а также есть вероятность развития офтальмоплегии.

Основные симптомы перелома глазницы

Данный недуг проявляется следующими симптомами:

• наличие сильного отека вокруг травмированного глаза, возможно развитие подкожной эмфиземы;
• распространение процесса и на близлежащие области с вовлечением корня и спинки носа, верхней части щечной области, верхнего и нижнего века, с также поражение десен и зубов преимущественно верхней челюсти;
• нарушение иннервации данных областей, влекущее за собой снижение чувствительности к различным видам раздражителей;
• больной не может осуществить движение глазного яблока за счет повреждения нижней прямой мышцы глаза;
• явления диплопии (раздвоения предметов) за счет кровоизлияния и отека в области между нижней косой и прямой мышцами с одной стороны и надкостницей с другой;
• не так редко наблюдается и энофтальм, глазное яблоко в данном случае как бы вдавлено вовнутрь орбиты;
• звуки крепитации за счет развития подкожной эмфиземы.

Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого ске­лета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновид­ной костей (рис 16-13), а переломы крыши орби­ты — с повреждением верхнего края орбиты, лоб­ной кости и лобной пазухи (рис. 16-6, 7).

Реабилитация

После проведения операции делают компьютерную томографию, чтобы оценить контроль результата проведённой операции. В течение нескольких месяцев пациент находится на учёте у хирурга и офтальмолога, эти врачи осматривают пациента несколько раз в месяц.

При своевременно проведённой операции и гладком течении послеоперационного периода отёчность начинает спадать на 3-4 сутки. А уже через неделю останутся только небольшие следы гематом.

Реабилитация полностью направлена на восстановление зрительной функции. Больным рекомендуется делать специальные движения глазами, а также избегать забитости носа. В восстановительный период следует аккуратно сморкаться и чихать. Важно избегать повышенного давления в области носа.

Показания к проведению оперативного вмешательства

Рассмотрим, в каких случаях показана операция:

• диплопия, или иначе говоря, двоение в глазах, в направлении взора вниз (под углом 30 градусов от первичного) либо прямо, при условии сохранения данных патологических изменений более двух недель после травмы при одновременном радиологически подтвержденном переломе и наличии положительной реакции на тракционный тест;
• энофтальм, превышающий 2 миллиметра;
• перелом дна орбиты, составляющий более половины его общей площади, опасный в виду возможности скорого развития позднего гипо- и энофтальма;
• опущение содержимого глазницы и значение энофтальма более 3 миллиметров при одновременно подтвержденном превышении объема полости глазницы на 20% и более.

Первая помощь

При переломах глазницы необходимо как можно быстрее вызывать скорую помощь. Но бывает и так, что состояние пострадавшего сильно тяжёлое, и поэтому важно уметь оказать первую помощь:

1. Довольно часто при травмах такого рода повреждаются кровеносные сосуды, что приводит к обильному носовому кровотечению. В этом случае нужно следить, чтобы пострадавший не закидывал голову назад. Его следует удобно усадить или уложить на бок. В нос вставляют турунды, смоченные перекисью.
2. Если травма закрытого типа, то для уменьшения отёчности и боли к области глаза можно приложить что-то холодное. Холод важно прикладывать через хлопковую салфетку или тонкое полотенце. Держать его можно не больше 10-15 минут.
3. Если перелом открытый, то до приезда врача можно промыть рану Хлоргексидином или Мирамистином. Перекись водорода в этом случае лучше не использовать, так как этот дезинфицирующий раствор только добавить страданий пострадавшему.

До прибытия врачей важно обеспечить больному полный покой. если боль сильно выражена, можно дать обезболивающие препараты, например, Ибупрофен или Нимесулид. После врачам обязательно сообщают, что именно принимал больной человек.

Когда следует срочно вызывать скорую

Есть случаи, когда не стоит тянуть с обращением к врачу. Промедление может обернуться тяжкими последствиями. Срочно вызывать скорую помощь необходимо в таких случаях:

• Если сильно нарушены зрительные функции.
• Если наблюдается полное или частичное выпадение глазного яблока из орбиты.
• если наблюдается отёчность и гематома век, сильно сужена глазная щель, а также слишком ограничена подвижность глазного яблока.
• Если наблюдается сильнейшее западение или же выпадение глазного яблока.

Кроме того, экстренная медицинская помощь необходима в том случае, если наблюдается похрустывание области глазниц при пальпации.

Дополнительная диагностика

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры. Примерно 30% всех “взрывных” переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки – возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Как лечить перелом глазницы? Рассмотрим далее.

Переломы скуло-орбитального и назо-этмоидо-орбитального комплексов

Эти переломы верхних отделов средней зоны лица могут маскироваться отеком орбиты и лица, но о них всегда следует думать, если имеется дистопия кантальных связок, глазного яблока, асимметрия скуловых областей, ограничение открывания рта, нестабильность верхней челюсти или нарушение прикуса.

Переломы скуло-орбитального комплекса или скуло-орбитальные переломы являются наиболее час­тыми переломами орбиты. Переломы скуловой ко­сти с умеренно выраженным смещением часто со­четаются с переломами латеральной стенки орби­ты, с оскольчатыми переломами дна орбиты и её нижнего края. Переломы скуловой кости обычно идут от медиальных отделов, где она соединяется с верхней челюстью в области нижнего края орби­ты, через нижние и латеральные отделы орбиты.

Переломы назо-этмоидо-орбитального комплекса. Назо-этмоидо-орбиталъная область имеет сложную трёхмерную анатомию, сохранение которой игра­ет важную роль для эстетики лица. При тупой трав­ме средней зоны лица зачастую имеет место рас­пространение переломов медиальной стенки орбиты на назо-этмоидальные структуры и происходит формирование назо-этмоидо-орбитальных перело­мов по линиям наименьшего сопротивления. При этом может сформироваться либо один большой костный фрагмент, представляющий собой меди­альные отделы края орбиты со слёзным гребешком и прикрепляющейся к нему медиальной кантальной связкой; либо несколько достаточно больших костных фрагментов, которые можно фиксировать; либо несколько более мелких фрагментов, из ко­торых фрагмент, к которому прикреплена связка, не может быть фиксирован хирургическим путём. Назо-этмоидо-орбитальные переломы часто распро­страняются на прилежащие области, включая вер­хний край орбиты, лобную пазуху, нижний край и дно орбиты. При распространении перелома на лоб­ную пазуху и повреждении ТМО может иметь мес­то ликворея.

Рис. 16-12. Больной 13 лет. Множественные травматические эпидуральные гематомы в правой лобной и теменной областях, поднадкостничная гематома правой орбиты. А — Внешний вид больного на 10-е сутки после травмы. Выраженный отек век, хемоз, смещение OD книзу, правосторонний экзофтальм и офтальмопарез. Б — МРТ на 12 сутки после травмы — аксиальный, фронталь­ный и сагиттальный срезы. В — МРТ после операции — удаления внутричерепных гематом и поднадкостничной гематомы правой орбиты. Отсутствуют признаки внутричерепных и интраорбитальной гематом. Г — Внешний вид больного через две недели после операции.

Классическими клиническими признаками назо-этмоидо-орбитального перелома являются телекантус и седловидная деформация носа. Развитие тс-лекантуса (расширение межкантального простран­ства) обусловлено смещением медиального края орбиты вместе с прикрепляющейся к нему меди­альной кантальной связкой. Глазная щель при этом округляется. В противоположность орбитальному гипертелоризму сама орбита не смещена кнаружи. Псевдогипертелорический вид орбит подчёркива­ется уплощением и расширением костной спинки носа. В результате глаза оказываются широко рас­ставленными. Наиболее надёжным клиническим признаком назо-этмоидо-орбитального перелома является подвижность лобного отростка верхней челюсти при прямом нажатии пальцем на меди­альную кантальную связку, при этом также опре­деляется крепитация костных отломков. Пальпация болезненна. У пациентов обычно имеется кровоте­чение из носа и двусторонние периорбитальные и субконъюнктивальные гематомы. Седловидная де­формация носа представлена вдавлением спинки носа и его укорочением с увеличением угла между перегородкой предверия носа (коллумелой) и гу­бой. Назо-этмоидо-орбитальный перелом часто при­водит к разрыву и нарушению проходимости сле-зопроводящих путей.

Наиболее важным в лечении назо-этмоидо-орби­тального перелома является выполнение трансназаль­ной кантопексии. Эта процедура сохраняет интеркан-тальное расстояние и корректирует телекантус.

Переломы медиальной стенки орбиты

Переломы медиальной стенки орбиты могут быть изолированными, но чаще сочетаются с перело­мами дна орбиты или являются составной частью назо-этмоидо-орбитального перелома. Переломам

медиальной стенки часто сопутствуют поврежде­ния медиальной кантальной связки, слёзопроводящей системы и костей носа.

Принципы терапии

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко. Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

Хирургическое лечение переломов орбиты

Целью хирургии значительно смещенных перело­мов средней зоны лица вовлекающих орбиту, яв­ляется предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.

Оперативные вмешательства при переломах ор­биты направлены на:

— восстановление сложной трёхмерной про­странственной анатомии орбиты;

— освобождение содержимого орбиты, ущем­лённого в переломе;

— вправление грыжевого выпячивания содер­жимого орбиты;

— репозицию глазного яблока.

Интраорбитальное содержимое следует освобо­дить из места любого перелома. Объём движений глазного яблока должен быть проверен в ходе опе­рации выполнением форсированного тракционного теста. Тест должен выполняться до освобожде­ния ущемлённой ткани, после освобождения и вновь после установки любого материала на дно орбиты для его реконструкции.

Переломы верхней стенки орбиты

Переломы верхней стенки орбиты часто умень­шают её объём, поскольку происходят по меха­низму «blow-in», то есть фрагменты перелома смешаются в полость орбиты (рис. 16-16).

Рис. 16—13. Вдавленный перелом латерального края и латераль­ной стенки левой орбиты (по типу blow-in), вызвавший умень­шение объема левой орбиты и экзофтальм, а также поврежде­ние зрительного нерва и офтальмопарез

Переломы верхнего края орбиты обычно смещаются кнутри и книзу, вызывая при этом смещение глазного яб­лока кпереди и книзу. Иногда глазное яблоко на­столько выстоит кпереди, что веки не могут пол­ностью прикрыть его. В таких случаях показано срочное устранение перелома, чтобы предупредить трофические расстройства со стороны роговицы.

Переломы верхней стенки орбиты могут про­должаться в линейные переломы, распространяю­щиеся на верхнюю глазничную щель или зритель­ное отверстие.

При переломах верхней глазничной щели воз­никает поражение черепно-мозговых нервов, из­вестное как синдром верхнеглазничной щели: по­ражаются III, IV, VI и первая ветвь V ЧМ Н. У боль­ных определяются офтальмопарез или офтальмоп­легия (птоз верхнего века, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока), чувствительные нарушения в области лба, верхнего века, конъюн­ктивы, роговицы и склеры. Когда слепота сочета­ется с синдромом верхнеглазничной щели, гово­рят о синдроме вершины орбиты. Снижение остро­ты зрения различной степени происходит при по­вреждении ЗН, например, при сдавлении его сме­щённым костным фрагментом (более подробно о повреждении ЗН см. раздел «Повреждение зритель­ного нерва при черепно-мозговой травме»).

При наличии у больного напряжённого пульси­рующего экзофтальма, глазодвигательных рас­стройств и болевого синдрома необходимо произ­вести КТ и МРТ исследования для исключения ретробульбарного кровоизлияния. В редких случаях причиной вышеописанной симптоматики может являться формирование поднадкостничной гема­томы орбиты (рис. 16-12)

Переломы верхней стенки орбиты обычно при­водят к преходящему парезу мышцы поднимающей верхнее веко, что клинически проявляется посттрав­матическим птозом. Этот парез может удерживаться несколько месяцев; по этому поводу не следует пред­принимать никаких хирургических мероприятий, по крайней мере, в течение 6—9 месяцев, когда име­ется возможность спонтанного частичного или пол­ного восстановления функции. Верхняя прямая мыш­ца обычно не повреждается при переломах верхней стенки орбиты, но её парез всё же может иметь ме­сто, и, при этом, он имитирует ущемление нижней прямой мышцы. Эти два клинических обстоятель­ства дифференцируются с помощью стандартного обследования глазных мышц, тракционного теста и КТ-обследования. Ущемление мышцы поднимающей верхнее веко и верхней прямой мышцы при пере­ломах верхней стенки орбиты происходит редко.

Дефект или нестабильность крыши орбиты мо­гут привести к образованию пульсирующего экзоф­тальма, при котором пульсация головного мозга передается на глазное яблоко и прилежащие струк­туры. Он может быть устранен реконструкцией кры­ши орбиты и разграничением содержимого орби­ты и полости черепа (рис. 16-14).

Переломы, распространяющиеся на крышу ор­биты и СЧЯ, могут приводить к возникновению сообщения между сонной артерией и кавернозным синусом — травматическому К КС.