Травмы глотки: причины, симптомы, диагностика и лечение

Что необходимо знать о переломе щитовидного хряща

• Перелом щитовидного хряща наиболее серьезное травматическое повреждение гортани и гортаноглотки.
• Тупая травма (например, автомобильная авария, удар кулаком, удушение, падение)
• Перелом хрящей гортани часто сопровождается образованием гематомы, кровотечением и отеком мягких тканей гортани
• Разрыв слизистой может привести к об­разованию эмфиземы мягких тканей.

• Наличие смещения
• Точное расположение
• Осложнения

 Опухолевая инфильтрация (стадия Т4)

 — КТ: прерывистость кортикального слоя, умеренное усиление после введения контрастного — вещества

— МРТ: высокая интенсивность сигнала на Т2- взвешенном изображении, нечеткие края

 Оссификация

 — КТ: отрицательные значения плотности в центре (жи­ровая ткань)

— МРТ: высокая интенсивность сигнала на Т1- взвешенном изображении

— ЛОР врач (определение дефекта)

— Хирург (репозиция отломков, установка стента)

Общие данные

Гортань является частью верхних дыхательных путей. Ее верхний отдел граничит с глоткой, а нижний – с трахеей. Пространства всех трех упомянутых органов переходят друг в друга, формируя дыхательные пути.

Причины травм глотки

Как уже упоминалось, травмы глотки могут классифицироваться по ситуациям, в которых они получены. Рассмотрим эти ситуации /p>

Травматизация гортани наблюдается практически во всех тех же случаях, что и травматизация глотки, но в состав гортани входят хрящи, а значит, она в какой-то мере более прочная, чем глотка.

Травмы гортани в зависимости от травмирующего агента бывают:

• механические;
• термические;
• химические.

Первая категория наблюдается чаще остальных двух, поэтому в данной статье будут рассмотрены механические травмы гортани – ее ранения.

Метод выбора

Что покажут снимки КТ шеи при переломе хряща

• Линия перелома (обычно на передней поверхности)
• Гематома окологортанной клетчатки (свежее кровоизлияние гиперинтенсивно) может вызы­вать смещение трахеи
• Иногда наблюдается экстравазация контрастного вещества вследствие продолжающегося кровотечения
• При эмфиземе мягких тканей обычно наблюдается подкожное скопление воздуха.

Возможно смещение черпаловидного хряща: Нефизиологическое рас­положение или ротация черпаловидного хряща

• Отек черпаловидно­надгортанной складки
•  Фиксация голосовых связок при произношении буквы «и» или проведении пробы Вальсальвы.

В каких случаях нужна МРТ шеи при переломе щитовидного хряща

• Линия перелома
•  В зависимости от времени, прошедшего с момента об­разования гематомы, она может быть гипер-, изо- или гипоинтенсивной по отношению к мышечной ткани на Т1- и Т2-взвешенном изображении
• Отсутствует усиление сигнала после введения гадолиния.

Отличительные признаки

Симптомы травм гортани

Проявление симптомов недуга зависит с видом и тяжестью увечий. Основные признаки – шок, удушье, кровотечение. Внутреннему кровотечению сопутствуют механическая обструкция и аспирационная асфиксия. Контузия влечет за собой шок и летальный исход.

Резаные, колотые, огнестрельные ранения в большинстве случаются на передней поверхности шеи. Они тоже бывают разной степени сложности, иногда касаются и соседних органов.

Диагностика

Наличие и разновидность проблемы несложно установить. Трудность диагностики в том, чтобы определить степень ее тяжести, особенно это касается внутренних повреждений. Травматолог, хирург обращает внимания на частоту, ритмичность, глубину дыхания, одышку, цианоз, ритм сердца, эмфизематические явления.

Особое значение имеет все, что касается внутригортанного кровотечения. Практически всегда нарушается дыхание, дис- или афония, пальпаторно прощупываются переломы хрящей.

Экстренная медпомощь состоит в предоставлении пациенту возможности дышать, прекращении кровотечения и выведения из шокового состояния.

Тяжелых пациентов госпитализируют в реанимацию или срочно оперируют. Если состояние больного позволяет, проводят рентген-обследование, иногда – фиброскопию и контрастную рентгенографию. Микроларингоскопия поможет подробно обследовать поврежденные точки.

О:  Какую мазь выбрать для обезболивания места ушиба

Симптомы травм гортани зависят от многих факторов: вида травмы (ушиб, сдавление, ранение) и ее тяжести. Основными и первыми симптомами наружной механической травмы являются шок, дыхательная обструкция и асфиксия, а также кровотечение — наружное или внутреннее, в зависимости от поврежденных сосудов.

При внутренних кровотечениях к механической обструкции дыхательных путей присоединяются явления аспирационной асфиксии.

Контузии гортани

К основным признакам можно отнести:

• расстройство дыхания;
• нарушение голособразования;
• отек в области гортаноглотки;
• пузырящаяся кровь в раневом канале, обнаруживающаяся на выдохе с закрытым ртом;
• кровотечение из носа или изо рта (при механической травме).

Если пострадала подъязычная кость или связанные с ней мышцы, то язык может западать, вследствие чего развивается нарушение дыхания. Кроме того, возможно образование медиастинальной эмфиземы при узком раневом канале.

Признаки травм гортани зависят от таких характеристик повреждения, как:

• локализация;
• характер;
• обширность;
• втянутость соседних структур.

Клиническую картину травм гортани составляют такие симптомы, как:

• нарушение дыхательной функции;
• нарушение голоса;
• болевой синдром;
• кашель;
• кровотечение;
• расстройство глотания;
• подкожная эмфизема.

Нарушение дыхательной функции является ведущим признаком травм гортани и развивается практически во всех случаях данной патологии. Такое нарушение проявляется дыхательной недостаточностью. В ряде случаев она может отсутствовать сразу же после травмы, но потом развивается из-за:

• усиления воспалительной инфильтрации (утолщения и уплотнения тканей);
• отека мягких тканей шеи;
• формирования гематомы (сгустка крови).

Диагностика травм глотки

Травмы гортани диагностируются травматологом, в случае внутреннего характера повреждений гортани пострадавшие могут обращаться к отоларингологу. Диагностика травмы гортани включает осмотр и пальпацию места повреждения, оценку тяжести состояния пострадавшего и характера полученных повреждений, зондирование раневого канала.

Проводятся общеклинические исследования крови и мочи, анализ газового состава крови и КОС, бакпосев отделяемого из раны.

Методы исследования зависят от характера травмы. С внутренними повреждениями следует обратиться к отоларингологу. Для оценки состояния глотки он может провести следующие процедуры:

• ларингоскопию;
• фарингоскопию;
• риноскопию;
• стробоскопию (оценка состояния голосовых связок);
• электроглоттографию (оценка подвижности гортани);
• фонетографию (акустический анализ голоса).

Кроме того, диагностика может включать бакпосев из глотки, который позволит уточнить, попали ли бактерии в организм через поврежденный участок, имеет ли место быть развитие инфекции.

При подозрении на внутреннюю травму гортани необходимо обращаться к отоларингологу, на внешнюю – к травматологу. В критических случаях травмы гортани требуют вмешательства реаниматолога.

Диагноз ставят на основании жалоб пострадавшего и данных анамнеза (имеет значение факт воздействия травмирующего агента). Дополнительные методы диагностики (физикальные, инструментальные, лабораторные) необходим для того, чтобы оценить тяжесть патологии и возможные осложнения.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

• при общем осмотре – при выраженной травме, сопряженной с нарушением дыхания, выявляется, что пострадавший тяжело дышит, дыхание может быть поверхностным и частым, при этом кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, при выраженной дыхательной недостаточности – с синюшным оттенком. Во время общего осмотра оценивается тяжесть состояния пациента;
• при местном осмотре – в случае наружной травмы гортани на передней поверхности шеи визуализируется поверхность раны, при существенном ранении – наличие кровотечения, при подкожной эмфиземе – опухлость мягких тканей шеи. Во время местного осмотра оценивается характер повреждения;
• при пальпации (прощупывании) – в случае эмфиземы в ее месте пальпаторно определяется опухлость мягких тканей и крепитация (мелкий хруст, словно лопают мелкие пузырьки).

О:  Ушиб ребер лечение в домашних условиях: как и чем

Дифференциальную диагностику следует проводить между изолированными и сочетанными травмами гортани.

Лечение

Пострадавшие с повреждениями гортани нуждаются в первую очередь в противошоковых мероприятиях, остановке кровотечения, восстановлении проходимости дыхательных путей и коррекции дыхательных нарушений.

Пациента укладывают на кровать с приподнятой головой. Производится иммобилизация шеи, масочная вентиляция и кислородотерапия.

Рекомендован двигательные и голосовой покой. Питание пострадавшего осуществляется через назогастральный зонд.

Медикаментозное лечение травмы гортани заключается в антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной, обезболивающей, противовоспалительной и противоотечной терапии. Хороший эффект наблюдается при применении антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов в виде лекарственных ингаляций.

Хирургическое лечение травмы гортани показано при переломах ее хрящей со смещением, стенозе, нарастающей эмфиземе, профузном кровотечении, нарушении скелета гортани, обширных повреждениях.

В соответствии с показаниями хирургическим путем производят первичную обработку раны, удаление инородного тела гортани, удаление гематомы, трахеостомию, перевязку наружной сонной артерии, ларингопексию (подшивание гортани к подъязычной кости), резекцию гортани, хордэктомию, реконструктивные вмешательства, протезирование и пластику гортани.

В периоде реконвалесценции пациенты, перенесшие травмы гортани, посещают занятия с врачом-фониатором, направленные на восстановление голосовой функции.

В первую очередь необходимо обеспечить поступление кислорода в легкие травмированного человека. Медикаментозно подавляют рефлекторный кашель и боль.

Комплексная терапия с шоком проводится в условиях реанимации. Особого внимания требует и транспортировка: пострадавших без сознания нужно уберечь от западания языка, фиксируя его вне ротовой полости.

Общая интенсивность спасательных действий зависит от сложности случая, работают целые бригады медиков – реаниматологи, анестезиологи, травматологи, хирурги, нейрохирурги.

Угрозу осложнения в форме посттравматического стеноза предупреждают ранним бужированием просвета травмированной гортани.

Профилактика

В первые минуты после получения травмы глотки пострадавший нуждается в первом помощи. Она заключается, главным образом, в восстановлении или поддержке нормального прохода воздуха в дыхательные пути, а также в остановке кровотечения, если таковое имеется.

Если есть признаки асфиксии, необходимо произвести трахеотомию — рассечение трахеальной стенки для введения в образовавшийся просвет трубки, которая обеспечит поступление воздуха. Легкое кровотечение можно остановить, прижав пальцем сонную артерию. В более серьезных случаях требуется наложение давящей повязки.

При ранении пищевода пациенту требуется срочная хирургическая помощь, в ходе которой производится рассечение и тампонада раны. Также операция может понадобиться в случае вторичной обструкции дыхательных путей на уровне гортани.

После проведения операции нормальное питание некоторое время не представляется возможным. Для кормления таких пациентов используется гастростома или зонд.

При термических ожогах глотание не воспрещается совсем, однако пострадавший может употреблять только жидкую и холодную пищу, которая не раздражает глотку. Для лечения применяются, в основном, фурацилин или перманганат калия в форме растворов для полоскания. Кроме того, слизистую можно смазывать пятипроцентным раствором марганцовки.

Для лечения химических ожогов также назначаются полоскания. Для этого используются:

О:  Что предпринять при ушибе ногтя

• раствор гидрокарбоната натрия;
• водная взвесь окиси магния;
• уксус;
• вода с лимонным соком;
• разведенные в кипяченой воде яичные белки;
• молоко.

Перелом щитовидного хряща без смещения:

• Антибактериальная терапия
•  Глюкокортикои­ды
•  Внутривенное введение препаратов кальция
•  Лед.

Перелом щитовидного хряща со смещением:

• Открытая репозиция
•  При нарушении цело­сти скелета гортани выполняют трахеотомию и установку в просвет гортани пластикового стента.

Важнейшим мероприятием при травмах гортани является оказание первой помощи. Его задачи:

• остановка кровотечения;
• восстановление проходимости дыхательных путей и возобновление нормального дыхания;
• противошоковые мероприятия.

В основе медикаментозной терапии – следующие назначения:

• антибактериальные препараты;
• противовоспалительные средства;
• обезболивающие;
• противоотечные препараты;
• кровоостанавливающие средства;
• инфузионная терапия – с целью восстановления объема крови при кровотечении и с дезинтоксикационной целью. Внутривенно капельно вводятся солевые растворы, электролиты, белковые растворы, глюкоза, сыворотка крови, свежезамороженная плазма;
• компоненты крови – при выраженном кровотечении. Внутривенно капельно вводят эритроцитарную массу, тромбоцитарную массу, сыворотку крови и другие.

При выраженных травмах гортани проводят хирургическое вмешательство.  

Показания к выполнению операции следующие:

• перелом хрящей гортани со смещением;
• нарастающая эмфизема шеи;
• выраженное кровотечение;
• нарушение скелета (остова) гортани;
• массивная раневая поверхность;
• наличие в тканях инородного тела, которое невозможно извлечь неоперативным путем без риска повреждения соседних структур.

В зависимости от типа нарушения во время операции проводятся такие манипуляции, как:

• первичная хирургическая обработка раны;
• извлечение инородного тела;
• удаление гематомы;
• трахеостомия – формирование искусственного отверстия в передней стенке трахеи для нормального поступления воздуха в дыхательные пути;
• перевязка наружной сонной артерии – при неостанавливающемся кровотечении, если есть угроза массивной кровопотери;
• хордэктомия – удаление голосовой складки;
• ларингопексия – подшивание гортани к подъязычной кости;
• реконструктивные манипуляции – восстановление нормальной формы гортани из ее же поврежденных, но жизнеспособных тканей;
• протезирование и пластика гортани (в том числе искусственными имплантатами);
• резекция гортани (при ее выраженном повреждении, когда реконструктивные действия не имеют смысла).

В период послеоперационного восстановления такие пациенты посещают специальные занятия, который проводит фониатр (врач, занимающийся проблемами голоса).

Возможные осложнения и последствия

• При за­поздалом лечении возможно развитие хронического стеноза гортани или трахеи
• После тяжелых переломов со смещением часто наблюдается по­слеоперационная дисфония. 

КТ в горизонтальной про­екции: травматический перелом заднего отдела щитовидного хряща справа (без сме­щения). Также наблюдается преимуществен­но левосторонняя эмфизема мягких тканей около гортани.  

КТ во фронтальной и горизонтальной проекциях: старый перелом передней спайки щитовидного хряща.

Прогноз

• При своевременном лечении прогноз обычно благоприятный

Прогноз при травмах гортани – совершенно разный, так как зависит от степени повреждения, отягчающих обстоятельств и развития осложнений. В целом при быстром оказании первой помощи, остановке кровотечения и возобновлении проходимости дыхательных путей прогноз благоприятный.

Следует остерегаться сочетанных травм, при которых повреждение соседних с гортанью структур еще более опасно, чем повреждение самой гортани.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Классификация

По механизму происхождения отоларингология классифицирует травмы гортани на внутренние и наружные. Внутренние травмы гортани чаще являются изолированными, т. е. поражающими лишь гортань. Наружные травмы гортани зачастую бывают сочетанными и сопровождаются повреждением соседствующих с гортанью анатомических структур.

По характеру повреждающего фактора различают пулевые, резанные, колотые, тупые, химические и термические травмы гортани. По факту проникновения в анатомические образования шеи выделяют проникающие и непроникающие травмы гортани, по факту нарушения целостности кожных покровов — открытые и закрытые. В зависимости от ситуации, в которой были получены травмы гортани, они могут иметь бытовой, производственный или военный характер.

Клинические проявления

Выраженность клинической картины при травме зависит от степени и обширности повреждения, его характера и общего состояния пострадавшего:

1. Одним из главных симптомов данной патологии является нарушение дыхания различной степени выраженности. При этом дыхательная недостаточность может развиться остро сразу после травмы, а может появиться в более поздние сроки за счет нарастания отека или гематомы.
2. Для повреждения любого отдела гортани характерна дисфония. Расстройства голосовой функции могут также возникать остро или отсрочено (осиплость голоса усиливается постепенно). При наличии инородных тел в просвете органа или внутреннем кровотечении пострадавших беспокоит кашель.
3. Еще одним признаком данной патологии является дисфагия. У пациентов возникает боль и затруднение при глотании, ощущение инородного тела. Чаще нарушение глотания возникает при патологии входа в гортань и ее парезах.
4. О проникающих ранениях гортани может свидетельствовать подкожная эмфизема, которая изменяет контуры шеи и быстро распространяется на шею, грудь и в средостение.
5. Угрозу для жизни пострадавших представляет наружное или внутреннее кровотечение при обширных повреждениях гортани, мягких тканей шеи, крупных сосудов. При ограниченном скоплении крови в складках органа могут образовываться гематомы, нарушающие проходимость дыхательных путей.
6. При разрывах гортани все выше перечисленные симптомы имеют значительную выраженность. О наличии разрывов можно судить по изменению конфигурации шеи, изменению топографии ее органов и наличию участков западения мягких тканей.
7. Ожоговые поражения гортани горячими жидкостями приводят к выраженному отеку ее стенок и стенозу дыхательных путей. При попадании жидких химических веществ в организм на первый план выходят симптомы ожога пищевода. Наиболее серьезные повреждения возникают при ингаляционных ожогах гортани. При этом развивается тяжелый воспалительный процесс с рубцеванием и сужением ее просвета. Кроме того, при ожогах изменяется общее состояние больных.

Причины возникновения травм гортани

В целом гортань является одним из самых защищенных органов в теле человека, поэтому вероятность случайного получения повреждений сводится к минимуму. Она огорожена от механических воздействий со всех сторон:

• сверху — нижней челюстью;
• снизу — рукояткой грудины;
• спереди — щитовидной железой;
• сзади — телами шейных позвонков;
• по бокам — грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

При легком воздействии благодаря анатомической подвижности она способна амортизировать давление и смещаться. Поэтому повреждения различного характера, наносящие серьезный ущерб здоровью и жизни пострадавшего, обычно получают в экстремальных ситуациях.

Среди случайных факторов, приводящих к травме гортани, можно выделить:

• попадание в гортань инородного тела;
• непреднамеренное проглатывание щелочи или кислоты;
• удар об руль областью шеи во время аварии.

Наружные травмы гортани чаще всего происходят из-за:

• прямых ударов в область шеи (кулаком, ногой, тяжелым предметом);
• ударов о выступающую поверхность (об руль автомобиля, об перила);
• ранений различного характера;
• повешения.

Внутренние травмы гортани могут быть обусловлены:

• попаданием инородного тела с острыми краями;
• неаккуратным проведением интубации, бронхоскопии или искусственной вентиляции легких;
• удалением инородного тела (причем не только из гортани, но и из глотки);
• хирургическими манипуляциями на близлежащих органах (например, бужирование пищевода);
• вдыханием горячего пара;
• вдыханием едких веществ;
• проглатыванием химических веществ.

Теперь рассмотрим причины возникновения отдельных видов травм гортани. Сотрясение можно получить в результате любого насильственного воздействия на гортань, контузия возникает при небольшом толчке или ударе в область шеи, не вызывающим повреждения кожных покровов. Вывих гортани случается при сильном ее сдавлении (веревкой или руками). Аналогичное действие, выполненное с приложением больших усилий, приводит к перелому гортани.

Наружные травмы гортани

Ранения гортани чаще всего возникают в таких случаях:

• удары в зону расположения органа (рукой, ногой, спортивным снарядом);
• ножевые ранения;
• травмы осколками снарядов и огнестрельные ранения;
• удары передней частью шеи о какие-либо предметы (натянутую проволоку, угол стола, руль автомобиля, мотоцикла или велосипеда);
• попытки самоубийства (повешение).

При механических травмах могут возникать контузии, ушибы, разрывы мягких тканей, вывихи и переломы хрящей гортани или различные комбинированные повреждения. При этом ушибы обычно вызывают развитие шока у пострадавшего, а повреждения, нарушающие целостность и структуру гортани – кровотечения и невозможность выполнять свои функции в полном объеме. В ближайшее время после воздействия травмирующего агента развивается отек гортани, что способствует дыхательным расстройствам.

Вывихи и переломы хрящевых колец гортани в чистом виде встречаются нечасто. Более подвержены таким повреждениям лица старше 40 лет, так как в таком возрасте гортань становится менее эластичной и подвижной. Переломы со смещением могут травмировать слизистую оболочку, вызывая тем самым внутреннее кровотечение и развитие эмфиземы окружающих тканей, что представляет угрозу асфиксии.

При проникающих ранениях полость гортани может быть открытой и сообщаться с полостью пищевода или клетчаточными пространствами шеи.

Самыми тяжелыми из всех наружных повреждений гортани являются осколочные и огнестрельные ранения. В большинстве случаев они несовместимы с жизнью, так как поражают рядом расположенные жизненно важные структуры (крупные сосуды и нервы, а также спинной мозг).

Открытые травмы

Открытые повреждения (ранения) гортани бывают резаные, колотые и огнестрельные.

Резаные и колотые раны. В мирное время встречаются почти исключительно резаные раны. Наносят их ножом или бритвой с целью убийства или самоубийства. Эти раны обычно локализуются на передней поверхности шеи, причем раны, нанесенные собственной рукой, направляются слева направо и сверху вниз (у правшей). Более глубокая рана находится в начале разреза. Раны, нанесенные другим человеком, могут иметь разное направление в зависимости от расположения нападавшего (спереди, сзади, сбоку). Эти данные учитывают при судебно-медицинской экспертизе.

При ранениях, наносимых непосредственно под подъязычной костью, вследствие сокращения перерезанных мышц, рана широко зияет. Гортань, глотка, а иногда и вход в пищевод становятся хорошо обозримыми. Надгортанник может целиком или частично отходить кверху. Голос у таких больных сохраняется, но речь пропадает, так как гортань и артикулярный аппарат оказываются разобщенными. Однако стоит раненому опустить голову и этим соединить края раны, как речь становится возможной.

При высоком расположении раны (над входом в гортань) дыхание нарушено лишь частично, поскольку воздух свободно проходит через рану. При ранении на уровне голосовых складок, и особенно в подскладочном пространстве, дыхание существенно затруднено.

Общее состояние больных, особенно непосредственно после травмы, значительно ухудшено. Часто наблюдаются явления шока. При ранении сонной артерии смерть наступает сразу. Однако при запрокидывании головы сонные артерии пересекаются редко, поскольку в этом положении они смещаются кзади, а спереди их накрывают грудиноключично-сосцевидные мышцы.

При ранениях шеи холодным оружием показано послойное ушивание раны. Швы накладывают на слизистую оболочку, мышцы и кожу. В углы раны вкладывают резиновые выпускники. Чтобы уменьшить натяжение тканей и обеспечить сближение краев раны, голову больного во время зашивания наклоняют вперед. В таком положении она должна оставаться и в послеоперационном периоде не менее 7 дней. Дыхание осуществляется посредством трахеотомии или естественным путем (по показаниям), питание обеспечивают с помощью желудочного зонда, вводимого через нос или рот.

Огнестрельные ранения редко бывают изолированными. Как правило, они сочетаются с повреждением пищевода, глотки, щитовидной железы, сосудов и нервов шеи, а также челюстно-лицевой области, мозгового черепа, шейной части позвоночника и спинного мозга.

При сквозных ранениях в гортани, как правило, определяются два отверстия — входное и выходное, но может иметь место только входное отверстие. При наклоне головы гортань прикрыта нижней челюстью, поэтому одно из раневых отверстий может находиться в лицевой области, а также в зависимости от трассы ранящего снаряда входное отверстие может находиться на груди или даже на спине. Не всегда возможно определить, какое отверстие, находящееся на шее, является входным и какое — выходным.

При слепых ранениях ранящий снаряд застревает в тканях гортани, но его может и не быть, так как, попав в полый орган (гортань, трахею, пищевод), он может быть выделен наружу кашлевым толчком, проглочен или аспирирован.

Касательными ранениями называют такие, при которых осколок или пуля поражает стенку гортани, не нарушая целости слизистой оболочки.

Глубина раны гортани может быть различной в зависимости от формы и скорости полета ранящего снаряда. Высокоскоростные ранящие снаряды даже при касательных ранениях гортани приводят к контузии окружающих тканей, проявляющейся гематомой, отеком и нередко переломами хрящей.

В момент огнестрельного ранения гортани у пострадавшего возникает ощущение удара без боли. При этом может наступить утрата сознания вследствие повреждения блуждающего и симпатического нервов. Постоянным симптомом при ранениях гортани является расстройство дыхания. Большую опасность для раненого, особенно находящегося в бессознательном состоянии, представляют затекание крови в трахею и бронхи и тампонада их сгустками крови.

Эмфизема подкожной клетчатки развивается лишь в тех случаях, когда раневое отверстие небольшое и края его быстро слипаются. Затруднение дыхания бывает выражено сильнее при ранении в области голосовых складок, и особенно в подскладочном пространстве, что объясняется узостью просвета и обилием рыхлой подслизистой клетчатки. Расстройство дыхания может наступить и при целости самой гортани, если повреждены возвратные нервы или основной ствол блуждающего нерва. При поражении входа в гортань страдает преимущественно ее защитная функция. Глотание, как правило, нарушено и сопровождается сильной болью. Пища попадает в дыхательные пути, вызывая поперхивание и кашель, а при открытых ранах может поступать наружу.

В первое время после ранения гортани применение ларингоскопии невозможно. И в дальнейшем прямую ларингоскопию следует проводить с особой осторожностью, чтобы не вызвать отрыва тромбов в поврежденных сосудах и последующего кровотечения. Возможен ретроградный осмотр гортани через трахеостому.

Если удается провести ларингоскопию, определяется припухлость тех или иных участков гортани, например области черпаловидных хрящей, входа в гортань, подскладкового пространства. Обнаруживаются также гематомы, разрывы слизистой оболочки, повреждение хрящей, а иногда и ранящий снаряд. При травмах блуждающего нерва наряду с неподвижностью соответствующей половины гортани на той же стороне, в грушевидной пазухе, отмечается скопление слюны — «слюнное озеро». При ранении симпатического нерва имеет место симптом Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, сужение зрачка), а также снижение тонуса голосовых мышц, отчего наступает быстрое утомление их при разговоре и изменяется тембр голоса.

Рентгеновское исследование позволяет определить состояние хрящевого скелета и наличие инородного тела. Снимки делают в прямой и боковой проекциях. Для определения локализации инородного тела используют предложенный В. И. Воя-чеком метод рентгенографии с введением в раневой канал металлического зонда. В более поздние периоды лечения, перед тем как проводить рентгенологическое исследование, в свищевой ход вводят контрастную массу (фистулография). Задача топографической диагностики существенно облегчается при использовании КТ и МРТ.

Осложнения повреждений гортани. Достаточно часто возникают нагноения по ходу раневого канала и хондроперихондрит хрящей гортани. Последний может развиться спустя несколько недель и даже месяцев после ранения. В результате аспирации крови возникают пневмонии, которые у истощенных раненых могут протекать бессимптомно. Тяжелым осложнением при ранениях гортани, сочетающихся с повреждением глотки или пищевода, является гнойный медиастинит.

Лечебные мероприятия при ранениях гортани можно разделить на три группы:

1) оказание неотложной помощи;

2) первичная хирургическая обработка;

3) последующее специализированное лечение.

В число мероприятий первой группы включают устранение асфиксии, остановку кровотечения, борьбу с шоком и обеспечение питания больного.

Для восстановления дыхания в срочных случаях возможно выполнение «атипичной» трахеотомии, ларинготомии или рассечения конической связки. Если имеется достаточно широкая рана, проникающая в просвет гортани и пропускающая дыхательный воздух, ее можно использовать для введения трахеотомической трубки. Это целесообразно сделать перед транспортировкой пострадавшего с места происшествия, так как обструкция дыхательных путей может наступить внезапно.

Остановка кровотечения, если оно исходит не из магистрального сосуда и не представляет непосредственной опасности для жизни, легко может быть проведена прижатием сосуда с последующим наложением кровоостанавливающего зажима и перевязкой сосуда. При повреждении крупных стволов перевязывают наружную или общую сонную артерию.

Борьба с шоком проводится по общим правилам: введение морфина или омнопона, переливание крови, кардиостимулирующие средства, наружная или интрафарингеальная вагосимпатическая новокаиновая блокада.

Первичная хирургическая обработка при ранении гортани помимо остановки кровотечения заключается в экономном иссечении размозженных тканей и ушивании раны. При значительном повреждении хрящей показано наложение ларингофиссуры с репонированием сместившихся отломков. В гортань вкладывают Т-образную трубку или, при наличии трахеостомы, тампонируют полость гортани.

Ранящие инородные тела, если они находятся в зоне доступности, извлекают сразу, при этом обращают внимание на возможность прилегания к ним крупного кровеносного сосуда. Вопрос об удалении глубоко залегающих металлических инородных тел решается с осторожностью. Их удаляют немедленно в тех случаях, когда они вызывают непреодолимое расстройство дыхания, сильную боль или, располагаясь вблизи крупных сосудов, представляют угрозу их повреждения.

Для уменьшения боли проводят новокаиновую блокаду области ранения. Раненым, у которых прием пищи через рот исключен, назначают питание через желудочный или дуоденальный зонд, вводимый через нос или рот. Если на шее имеется рана, то как временная мера допустимо введение зонда в пищевод и желудок через эту рану. Оставлять зонд, введенный через нос, рот или рану, более 7-10 дней не рекомендуется, так как могут возникнуть осложнения в виде пролежней и вторичной инфекции. Иногда прибегают к гастростомии. Питание может обеспечиваться парентеральным введением гидролизатов белка.

Внутренние травмы гортани

Повреждения гортани такого типа считаются менее травматичными, чем наружные. Однако они опасны развитием асфиксии и присоединения вторичной инфекции. Наиболее частыми причинами их возникновения являются:

• инвазивные вмешательства (эндоскопические операции, интубация трахеи);
• химические или термические ожоги;
• инородные тела (ИТ).

Иногда острые травмы гортани возникают при длительном пении, сухом приступообразном кашле или при форсированном крике.

Инородные тела в гортани чаще выявляются у детей младшего возраста, а также у психически больных лиц и стариков. Это могут быть кости рыбы или курицы, иглы, металлические предметы, батарейки и др. Кроме того, аспирация кусочков тканей в гортань может наблюдаться во время операции (тонзилло- или аденотомии).

Если ИТ имеет большие размеры, оно может застревать в гортани, вызывая мышечный спазм, отек и асфиксию. Более мелкие кусочки раздражают и повреждают слизистую, обуславливают воспаление и нагноение раны. Остроконечные предметы могут перфорировать стенку органа и проникать в рядом расположенные органы и ткани. Длительное пребывание ИТ в просвете гортани вызывает различные нежелательные явления: язвы, пролежни, гнойно-воспалительные процессы окружающих тканей, сепсис.

Ожоги гортани обычно сочетаются с поражением полости рта, трахеи, пищевода. Они могут быть обусловлены проглатыванием горячих или едких жидкостей или вдыханием их паров.