Брахитерапия рака предстательной железы – узконаправленное облучение простаты

Что такое брахитерапия простаты

Облучение уже давно применяется при лечении онкологических новообразований. В организме человека под воздействием радиации умирают раковые клетки.
Недостаток классической лучевой терапии – опасность облучения всего организма, что ослабляет иммунную систему и наносит существенный вред, повреждая здоровые клетки вместе с пораженными раком тканями. При этом высока вероятность рецидива онкологического заболевания.
Брахитерапия разрабатывалась как альтернатива классическому облучению. Суть всех процедур сводится к тому, что в поврежденный раком орган вводят источник радиационного излучения и оставляют на время, достаточное, чтобы уничтожить раковые клетки.
Выбор между брахитерапией и хирургическим вмешательством зависит от стадии рака предстательной железы. На 1-2 этапе заболевания предпочтительней применять узконаправленное облучение. Хорошие результаты достигались даже на 3 стадии рака при условии, что опухоль идентифицировали до 8 баллов по Глисону.
Сравнение брахитерапии и других методов лечения рака простаты показало, что узконаправленное облучение предпочтительней медикаментозной и хирургической терапии. Применение этого способа улучшает прогноз заболевания.
Брахитерапия широко применяется в Израиле. Эта страна одна из первых начала внедрять метод узконаправленного облучения, разработала несколько успешных схем лечения и восстановления пациента.
Существует несколько методов брахитерапии. Основные отличия:

• Тип облучения (высокодозный и низкодозный).
• Метод введения радиоактивного изотопа в область предстательной железы.

У каждого метода свои преимущества и особенности.

Низкодозная брахитерапия

Низкодозная (LDR) брахитерапия рака простаты подразумевает долговременное облучение железистых тканей посредством введения титановых микрокапсул. В качестве изотопа рекомендовано применение радиоактивного йода I-125.
Во время хирургических манипуляций в ткани вводят около 50 гранул. Облучение продолжается не менее полугода и может быть продлено по индивидуальным показаниям.
Чтобы обеспечить точность установки имплантатов, хирург наблюдает за действиями с помощью магнитно-резонансной томографии. Внедрение капсул выполнятся роботизированным способом.
Перед началом LDR-брахитерапии у пациента измеряют точный объем простаты, диагностируют локализацию и другие параметры опухоли. Доза радиоактивного излучения рассчитывается индивидуально с помощью специальных компьютерных программ.
Хирургическая процедура длится около часа. Проводится под общей или спинномозговой анестезией. Пациента выписывают из клиники на следующий день.
Преимущества низкодозного облучения:

• Восстановление потенции – наблюдается в 70-90% случаев. На прогноз влияет квалификация хирурга, устанавливающего изотоп и время диагностирования проблемы, и обращения за помощью.
• Нормализация мочеиспускания – необходимость в установке катетера встречается не чаще чем в 1% случаев.

Результаты низкодозной брахитерапии обнаруживаются со временем. Ядра вводят непосредственно в железу, что предотвращает воздействие на соседние органы и ткани.

Высокодозная брахитерапия

Высокодозная (HDR) брахитерапия рака простаты сокращает период облучения за счет более радикального и сильного воздействия на ткани. Изотоп несколько раз помещают на короткое время и достают из железы.
Для облучения используют палладий Pd-103 и иридий Ir-192. У каждого элемента свой период полураспада, что учитывается перед назначением оперативного вмешательства.
HDR-брахитерапия рекомендуется при агрессивных формах рака. В последнее время, традиционные изотопы (палладий и иридий) заменили на цезий Cs-131. Испытания показали лучшее воздействие на онкологические ткани: наблюдалось быстрое омертвение мутировавших клеток, снижение вероятности рецидива, меньший вред для организма пациента.
Для введения изотопа применяют несколько пункционных иголок, которые вводят в железу на 8-10 минут. Изотоп размещают с интервалов в 3 мм. Через неделю проводится повторная брахитерапия. По показаниям, количество процедур допускается увеличить до 3. Общая доза облучения за один сеанс составляет не больше 30 Gy.

Что происходит с простатой после брахитерапии

После брахитерапии, в 80% случаев наблюдается положительная динамика объема предстательной железы. Эффект наблюдается не сразу. Улучшение наступает через 2-3 месяца. За этот период в железе происходят следующие изменения:

• Разрушаются онкологические клетки. Показатели ПСА в этот период, могут несколько повысится по сравнению с дооперационным уровнем. Это нормальное явление, которое не должно вызывать беспокойства.
  Первый забор крови на прост-специфический антиген делают не ранее чем через три месяца после облучения. По причине большого объема разрушенных клеток, у некоторых больных диагностируется гематурия предстательной железы (кровь в моче) после брахитерапии.
• Увеличение предстательной железы после брахитерапии – нормальная реакция организма на повреждение тканей. Как правило, размеры начинают снижаться уже через несколько недель после лучевой терапии.

ПСА после брахитерапии простаты должен быть ниже на 0,5 нг/мл. Постепенно уровень антигена будет снижаться, пока не достигнет нормы.
В течение ближайших двух лет, во время клинических анализов будет отмечаться положительные тенденции на снижения объема ПСА. Если уровень антигена в крови остается без изменений или наблюдается только незначительное уменьшение, диагностируют рецидив заболевания.

Как делается брахитерапия простаты

Первоочередная задача врачей при проведении брахитерапии – обеспечение безопасности пациента. Чрезмерное облучение способно вызвать прямо противоположный эффект и спровоцировать развитие ракового заболевания, по причине резкого ослабления иммунной системы человека.
Для снижения рисков, в РФ были разработаны нормы радиационной безопасности НРБ–2009, подробно описывающие максимальную интенсивность облучения в каждом конкретном случае.
По таблицам рассчитывается разовая и суммарная доза на весь организм пациента. В расчет принимаются несколько факторов: масса тела, объем онкологического образования, общее состояние здоровья, перенесенное до этого облучение. После вычислений и определения вероятных рисков, принимается решение о целесообразности проведения оперативного вмешательства.

Показания и противопоказания

Современные технологии помогли усовершенствовать брахитерапию, сделать ее эффективным и относительно безопасным методом лечения. Даже узконаправленное облучение приносит вред человеческому организму. Поэтому, перед назначением, лечащий врач убедится в том, что имеются прямые показания к брахитерапии рака предстательной железы.
Рекомендации к проведению облучения зависят от используемого изотопа. Брахитерапию можно делать при объеме предстательной железы до 50 см³. Монотерапия назначается при классификации злокачественного образования по Глисону не более 7, в комплексе с классической операцией 8 единиц.
Радиация от изотопа проникает в окружающие ткани не более чем на 1,5-2 мм, что и приводит к некоторым ограничениям относительно лечения определенных стадий рака. Брахитерапия простаты проводится при условиях, что онкологическое заболевание классифицировали стадией Т1 и Т2. В остальных случаях, облучение назначают в комплексе с другими способами терапии.
Облучение не назначается мужчинам с ярко выраженными проблемами с мочеиспусканием, при наличии поражения семенных узелков и повышения ПСА свыше 15-20 нг/мл.

Противопоказание к проведению высокодозной брахитерапии, большой объем опухоли, свыше 50 см³. Перед назначением операции пациент проходит курс гормональной терапии, призванной снизить размеры образования. Низкодозное облучение успешно даже при увеличении опухоли до 160 см³.

Диагностика и анализы

Во время подготовки к проведению брахитерапии рака простаты, пациент проходит всевозможные диагностические процедуры. Необходимо дифференцировать новообразование: установить его объем и локализацию, исключить наличие метастаз и увидеть целесообразность облучения.
Обязательно назначаются следующие диагностические процедуры и анализы:

• Общие клинические анализы крови и мочи.
• УЗИ простаты – для большей информативности назначают ТРУЗИ. Во время процедуры датчик ультразвука вводят через анальное отверстие и подводят непосредственно к области расположения предстательной железы.
• Пункция – гистологическое исследование простаты помогает классифицировать агрессивность раковых клеток и установить стадию развития заболевания.
• ПСА – простат-специфический антиген указывает на наличие метастаз и считается своеобразным онкомаркером.

По желанию врача, для уточнения диагноза назначается МРТ и любые другие анализы.

Проведение брахитерапии

Основной принцип выполнения брахитерапии основан на введении изотопов непосредственно в пораженный участок ткани. Методы проведения манипуляций отличаются.
По способу введения источников облучения, выделяют следующие виды брахитерапии:

• Внутритканевая (простата);
• Внутриполостная (проктология, гинекология);
• Поверхностная (аппликационная);
• Внутрипросветная (бронхи, пищевод);
• Внутрисосудистая.

Дополнительно брахитерапия делится еще на два класса, в зависимости от способа применения:

• Автоматизированная – последовательная дистанционная автоматизированная очника радиации выполняется роботизированной установкой, что приводит к лучшим результатам, за счет точности.
• Ручная – внедрение и устранение элемента происходит вручную. Для манипуляций используется специальный шаблон.

Как именно пройдет брахитерапия, решает хирург по индивидуальным показаниям и техническим возможностям клиники.

Последствия брахитерапии простаты – плюсы и минусы

Долгосрочные осложнения после брахитерапии бывают редко, но все же встречаются. Пациенту, после облучения следует быть готовым к лучевой реакции организма, проявляющейся в головной боли, быстрой утомляемости, интоксикации. В течение недели наблюдаются временные побочные эффекты:

• Биохимический рецидив – увеличивается уровень ПСА и объем тканей железы, со всеми вытекающими последствиями. В первые несколько недель могут быть проблемы с мочеиспусканием, по причине отека простаты.
• Эректильная дисфункция – проблемы при сексе: недостаточная эрекция, психологическая импотенция – носят временный характер. Если у пациента до облучения не была нарушена эректильная функция, вероятность осложнений минимальна.

Некоторые осложнения носят долговременный характер. После облучения возможно развитие следующих заболеваний:

• Лучевой фиброз простаты – облучению подвержены и здоровые ткани, что приводит к нарушению в работе мочеполовой системы, приблизительно в 1-5% случаев. У пациента развиваются хронические проблемы с мочеиспусканием, эрекцией.
• Ректальные осложнения – на фоне облучения может возникнуть лучевой проктит – воспалительное заболевание прямой кишки. Адекватная терапия способна полностью справиться с заболеванием.

Что касается положительных сторон брахитерапии, исследования показали:

• Высокая эффективность и положительный прогноз терапии. При условии лечения на ранней стадии, полное исцеление в 96% случаев.
• Частота рецидивов наступает не более чем в 20% случаев.
• Небольшие сроки реабилитации после брахитерапии.
• Возможность повторного проведения терапии.
• Восстановление потенции после брахитерапии простаты наблюдается в 80% случаев.
• Необходимость в хирургической кастрации с целью остановки роста образования отсутствует.
• Средний срок госпитализации, сутки.

Группа инвалидности после брахитерапии, как и в других случаях онкологических заболеваний положена, если пациент испытывает трудности с выполнением повседневных задач. Узконаправленное облучение назначают на 1-2 стадии рака.
Существует высокая вероятность полного восстановления больного. Нарушения в мочеиспускании, катетеризация, проктит – все эти проблемы считаются причиной для назначения временной второй группы нетрудоспособности. После восстановления, в инвалидности отказывают.

В каких больницах делают брахитерапию по удалению рака простаты

Сама по себе процедура введения изотопа не отличается сложностью. Проблема заключается в необходимости точных расчетов до операции.
От лечащего врача потребуется высчитать биологически эквивалентную дозу облучения, подобрать подходящий изотоп и четко обозначить локализацию воздействия. Сделать это, несмотря на имеющиеся компьютерные программы и специальное оборудование, сложно и требует высокой квалификации хирурга. Соглашаться пройти брахитерапию в ближайшей клинике, по крайней мере, неразумно.
На территории РФ существует Обнинский Центр, который, начиная с конца пятидесятых годов, использует облучение для борьбы с раковыми заболеваниями. Отзывы пациентов указывают, что в радиологической клинике работают настоящие профессионалы. В качестве недостатков центра можно перечислить очереди на терапию, а также недостаточный уровень обслуживания.
В Израиле брахитерапия проводится в нескольких клиниках. Популярностью пользуются лечебные центры Ихилов, Ассута и Вольфсон. После терапии, пациент направляется на санаторно-курортное лечение в пансионат на берегу Мертвого моря, что способствует быстрому выздоровлению.
Преимущества обращения в израильскую клинику:

• Современное высокотехническое оборудование для высокодозной брахитерапии простаты, уменьшающее вред на здоровые ткани во время процедуры.
• Десятилетний опыт применения. Фактически, израильские медики были одними из тех, кто стоял у истоков изобретения брахитерапии и стали первыми, кто ввел в этот способ в практику лечения предстательной железы.

Недостаток всего один – стоимость брахитерапии составляет около 32 000$, что приблизительно вдвое превышает проведение подобной операции в РФ.

Рекомендации после брахитерапии

Сокращение сроков восстановления после брахитерапии предстательной железы и предотвращение рецидива заболевания в постоперационный период, полностью зависит от пациента. Требуется неукоснительное соблюдение рекомендаций лечащего врача:

• В первый месяц запрещается поднятие тяжестей свыше 10 кг. Исключается любое физическое воздействие на область малого таза.
• Алкоголь и курение исключены.
• Запрещается употреблять нездоровую жирную пищу, принимать БАДы, любые препараты, несогласованные с лечащим врачом.
• После брахитерапии устанавливается постоянное наблюдение за больным. Сдача крови на ПСА проводится каждые 3 месяца. После диагностирования стойкой ремиссии, через полгода. Периодичность обследований увеличивается при повышении уровня ПСА.
• Нельзя загорать и долго находится на солнце.

Ограничения после проведения брахитерапии предстательной железы помогают избежать возвращения онкологии. В целом, пациент может вести насыщенную и полноценную жизнь.

Показания к интерстициальной брахитерапии

• гистологически подтверждённая аденокарцинома с хорошей или умеренной степенью дифференциации;
• стадия процесса Т1 либо Т2;
• отсутствие признаков наличия регионарных или отдалённых метастазов;
• прогнозируемая выживаемость от 5 лет и больше;
• отсутствие противопоказаний.

  Сдача крови на ПСА: суть анализа и подготовка

Противопоказания

• признаки наличия метастазов;
• прогнозируемая выживаемость после оперативного вмешательства менее 5 лет;
• серьёзные нарушения мочеиспускания – выявляются врачом поликлиники при анализе опросников и динамики мочевых симптомов;
• наличие остаточной мочи от 100 мл и более — по данным ультразвукового исследования;
• невозможность анестезии;
• воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе простатит – интерстициальная брахитерапия откладывается до излечения острого инфекционного процесса.

Патология прямой кишки – новообразования, очаги воспаления, процессы инфекционного характера в периоде обострения.

Относительные противопоказания:

• перенесённая ранее трансуретральная резекция простаты;
• простатспецифический антиген более 20 нг/мл;
• объем простаты больше 50 см3;
• онкологическое поражение семенных пузырьков;
• значительное увеличение средней доли предстательной железы.

Осложнения после брахитерапии и побочные эффекты

Долгосрочные осложнения после использования брахитерапии встречаются очень редко. Случаются осложнения в виде головной боли, быстрой утомляемости, интоксикации.

В течение недели после брахитерапии могут наблюдаться такие побочные эффекты:

• Увеличение уровня ПСА и объем тканей железы, также могут случаться проблемы с мочеиспусканием из-за отека простаты;
• Проблемы при сексе — плохая эрекция, психологическая импотенция (также могут носить временный характер).

Но некоторые осложнения носят долговременный характер, к примеру, могут развиться некоторые болезни:

• Лучевой фиброз простаты;
• Осложнения ректального характера.

Но при соответствующем лечении эти последствия также проходят.

Иногда возникают следующие нежелательные эффекты:

• Болезненная эякуляция;
• Учащенное мочеиспускание;
• Миграция введенных капсул;
• Кровь в моче.

Но частота возникновения этих побочных эффектов намного ниже, чем при проведении обычной простатэктомии.

Диагностика и контроль эффективности терапии

Рассчитывать на быстрое выздоровление не стоит, для этого нужно время

Брахитерапию назначают по результатам биопсии, когда удалось точно определить степень и стадию рака. Дополнительно необходимо сдать комплекс анализов для предварительной оценки эффективности такого лечения.

При низкодозном облучении пациенту придется регулярно делать МРТ для визуализации расположения изотопов. В дальнейшем контроль эффективности терапии осуществляется посредством анализа ПСА. Постепенное снижение уровня этого антигена в крови свидетельствует о том, что радиоактивное облучение органа дает результат.

В то же время, от брахитерапии не следует ждать быстрого эффекта. Первые улучшения становятся заметны в среднем через 2-3 месяца после проведения процедуры. В случае высокодозной брахитерапии, улучшение наступает спустя 1-2 месяца, однако из-за регулярного введения изотопов пациент может чувствовать недомогание и просто не заметить результатов терапии.

Рекомендации, которые пригодятся мужчинам, чей уровень ПСА повышен

Простатический специфический антиген рассматривают как опухолевый маркер. Его концентрация в крови помогает обнаружить злокачественную опухоль в предстательной железе. Такой анализ принято проводить до постановки окончательного диагноза и по окончанию проведения лечения рака, к примеру, после лучевой терапии.

Уровень ПСА принято измерять в нанограммах на 1 миллиметр. С возрастом концентрация антигена в крови увеличивается. Это явление считается нормальным и не требует обязательного вмешательства врача.

Для простаты норма концентрации антигена определяется значениями, представленными в таблице.

Возрастная категория	Показатель
До 49 лет	2,5 нг/мг
50-59 лет	3,5 нг/мл
60-69 лет	4,5 нг/мл
После 70 лет	6,5 нг/мл

Как и общее самочувствие, зависит от рака простаты и уровень ПСА. Также на концентрацию антигена влияет возраст мужчины. В процессе диагностирования берутся во внимание обе причины. Специалист не будет рассматривать как отклонение превышение оптимального значения на 0,15 нг/мл и меньше.

Врачи рекомендуют регулярную половую жизнь, которая позволит нормализовать показатель ПСА

• переход к активной жизни, позволит морально отвлечься от проблем и улучшить общее состояние организма;
• не рекомендуется употребление алкогольных напитков. Также стоит поумерить свой аппетит в употреблении пищи приправленной большим количеством пряностей;
• зимой стараться не находиться длительное количество времени на улице, поскольку частое переохлаждение может усугубить состояние больного;
• не стоит пренебрегать правилами личной гигиены, потому что грязь еще никогда не приносила добра;
• регулярная половая жизнь позволит нормализовать показатель ПСА, если он повышен по физиологическим причинам, а не из-за наличия раковых клеток в организме.

Выполнение этих простых советов, позволит избежать развития онкологии, да и нормализовать общее состояние организма. Но если у человека все-таки выявили высокое содержание ПСА в крови, это не значит, что нужно впадать в панику. Необходимо сперва пройти дополнительное обследование, поскольку при расшифровке анализов на ПСА, существует определенная погрешность и возможен факт того, что результат будет ложноположительным.

Высокодозная брахитерапия (HDR)

HDR-брахитерапия рекомендуется больным с прогрессирующим раком простаты или при комбинированном лечении совместно с дистанционной лучевой терапией. Категории мужчин для которых врач предлагает проведение процедуры:

• уровень ПСА составляет от 10 до 20 нг/мл;
• сумма по шкале Глисона составляет 7;
• стадия развития рака T2b.

Брахитерапия с высокой дозой облучения также подходит мужчинам с раком простаты, метастазы которого проникли в область за пределы органа (местно-распространенный тип новообразования). Дополнительно врач назначает одновременное применение гормональной и дистанционной терапии.
Высокодозная брахитерапия не подходит больным с раком простаты, метастазы которого проникли в другие участки тела (продвинутый тип новообразования). Также данный вид облучения противопоказан пациентам с серьезными проблемами при мочеиспускании и недавно перенесенной трансуретральной резекцией предстательной железы.

Подготовка и проведение

После консультации с онкологом назначается день проведения брахитерапии. Больной направляется в медицинское учреждение в утреннее время суток, где ему ставится очистительная клизма с целью получения качественных изображений простаты во время процедуры. Проводится спинальная или общая анестезия.
Под действием анестетика мужчине через задний проход вставляется ультразвуковой зонд. Он позволяет просканировать простату и убедиться в правильности установки пластиковых катетеров, по которым будет подаваться излучение. Катетеры в количестве от 10 до 20 штук вводятся в область между яичками и анусом, проникают в простату и закрепляются.
Онколог при помощи трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) или компьютерной томографии подсчитывает необходимую дозу излучения и время воздействия радиации. Во время сеанса катетеры прикрепляются к брахитерапевтическому аппарату и по очереди начинают поставлять кратковременное излучение в область опухоли.
Внимание! Некоторым мужчинам требуется проведение двух или трех сеансов в течение дня. Тогда врач оставляет катетеры на месте между процедурами, пациент остается в неподвижном состоянии. После обработки трубки удаляются.
Многие больные не испытывают трудностей после проведения малоинвазивного вмешательства. У некоторых мужчин наблюдаются побочные эффекты после анестезии: головные боли и головокружение. Иногда возникают трудности с опорожнением мочевого пузыря. При наличии осложнений пациент остается в больнице под наблюдением специалистов.
Врач прописывает прием медикаментов, помогающих предотвратить проблемы с мочеиспусканием и антибиотики широкого спектра действия. Также могут быть назначены обезболивающие препараты — Парацетамол или Ибупрофен.
Радиоактивный материал полностью удаляется к моменту окончания процедуры. Поэтому мужчинам, проведшим брахитерапию с высокой дозой облучения, можно общаться с детьми и беременными женщинами.

Лечение рецидивов после радикальной простатэктомии

Сроки и тактика лечения при подъеме уровня ПСА после простатэктомии или лучевой терапии вызывают дискуссии. В случае рецидива после операции возможны наблюдение, облучение ложа опухоли, HIFU-терапия рецидива, гормонотерапия (в том числе комбинированная, периодическая или сочетанное применение финастерида и антиандрогенов), а также сочетание гормоно- и химиотерапии. Эти методы применимы и при рецидиве после лучевой терапии.

Гормонотерапия

При высоком дооперационном уровне ПСА (более 20 нг/м, индексе Глисона более 7, нерадикальной операции и местнораспространённых опухолях pT3b, pTхN1) целесообразна ранняя гормонотерапия. Однако её влияние на выживаемость до сих пор не установлено. При ранней гормонотерапии метастазы возникают реже, чем при отсроченной, выживаемость в обоих случаях примерно одинаковая. Необходимость гормонотерапии подтверждает испытание MRC, в котором рецидив был отмечен у всех больных, получивших лучевую терапию по поводу роста уровня ПСА после простатэктомии при опухолях pT3b, pTxN1 и индексе Глисона 8.
Монотсрапию антиандрогенными препаратами больные переносят лучше, чем комбинированную (реже возникают приливы, снижение потенции, утрата полового влечения), однако антиандрогены вызывают гинекомастию и боль в сосках. У больных без отдалённых метастазов бикалутамид (по 150 мг/сут) достоверно снижает риск прогрессирования заболевания. Таким образом, антиандрогены могут быть альтернативой кастрации при повышении уровня простатоспецифичного антигена после радикального лечения (особенно у относительно молодых больных без сопутствующих заболеваний).

Наблюдение

Динамическое наблюдение обычно проводят при индексе Глисона менее 7, позднем (через 2 года после операции) повышении уровня ПСА и времени его удвоения более 10 месяцев. В таких случаях медиана времени до возникновения метастазов составляет 8 лет, а медиана времени от возникновения метастазов до наступления летального исхода — ещё 5 лет. HIFU-терапия
В последнее время появляется всё больше данных о результатах HIFU-терапии местного рецидива после РПЭ. Чаще всего рецидив обнаруживают при ТРУЗИ и подтверждают гистологически (биопсия). Тем не менее HIFU-терапия лишь отодвигает сроки назначения гормонотерапии. Точные данные о выживаемости отсутствуют.

Клинические рекомендации по лечению рецидива после простатэктомии

При местном рецидиве и уровне ПСА менее 1,5 нг/мл показана лучевая терапия до СОД 64—66 Гр. Если больной ослаблен или возражает против облучения, при местном рецидиве возможно динамическое наблюдение. При росте уровня ПСА, указывающем на системный рецидив, показана гормонотерапия, так как она снижает риск метастазирования. В качестве гормонотерапии можно использовать аналоги гонадолиберина, кастрацию или бикалутамид (по 150 мг/сут).

Виды брахитерапии предстательной железы

Существует несколько видов брахитерапии простаты.

1. Брахитерапия простаты путем ручного размещения радиоактивных ядер в простате, которые навсегда остаются в железе.
2. Брахитерапия простаты компьютерно-управляемым путем  размещения радиоактивных ядер в простате, которые навсегда остаются в железе.
3. Брахитерапия простаты, которая предполагает временное размещение радиоактивных ядер в предстательной железе на 2-4 недели. После 2-4 недель источники радиоактивного излучения удаляются из простаты пациента. Данный вид брахитерапии часто применяется в симбиозе с внешней лучевой терапией

Как проводится брахитерапия рака предстательной железы?

Перед началом операции на компьютерном томографе пациент проходит обследование. Аппарат создает объемное в трехмерном пространстве изображение органов.

Оборудование отчетливо показывает простату, мочевой пузырь, толстую кишку, мочеиспускательный канал и семенные пузырьки.

Появившаяся перед глазами врача картинка даст возможность специалисту решить, сколько понадобится источников излучения для простаты, разработать план ввода «семян», который не допустит лишнего облучения толстой кишки и уретры. Это очень важный предоперационный этап.

Благодаря ему исключаются непредвиденные ситуации в процессе самой операции, уменьшается ее продолжительность, снижается вероятность появления осложнений. По окончании подготовки начинается операция по внедрению микроисточников (I-125 или Ir-192) в ткани предстательной железы специальными иглами.

Процедура осуществляется на протяжении одного часа с постоянным мониторингом процесса. После манипуляции иглы удаляются, а источники излучения остаются в теле простаты.

Действовать они могут на протяжении нескольких месяцев или недель. При этом следует отметить, что сила излучения внутри пораженных тканей превышает лучевую дистанционную терапию в 2 -3 раза.

Последняя не допускает высоких дозировок из-за опасности нанесения вреда здоровым органам.

Пик действия радиоактивных зерен приходится на первое полугодие. Именно в этот период активно погибают раковые клетки. Через два года работа микроисточников прекращается.

В чем преимущества низкодозной лучевой терапии

Такой способ лечения позволят сохранить эректильную функцию практически в 85% случаев, с условием, что каких-либо серьезных расстройств с потенцией не было.

После проведения контактного облучения практически не возникает проблем с нарушением мочеиспускания. Нет необходимости использования катетеризации мочевого пузыря. Общее воздействие радиации на организм значительно меньше, чем при обычной лучевой терапии.

К недостаткам можно отнести то, что результаты после лечения появляются через некоторое время.

Рецидив рака простаты после брахитерапии, что и где делать?!

Регистрация: 14.11.2017 Сообщений: 8

Рецидив рака простаты после брахитерапии, что и где делать?!

Здравствyйте, очень прошу рекомендаций!

Наша ситуация:
Мyжчина, 69 лет. Рост 180см, Вес 86 кг.

В 2008 году при анализе крови случайно обнаружили повышенный ПСА – 9,8.

В октябре 2009 сделал биопсию на Кипре. Нашли простатит, признаков рака нет.
Ноябрь 2009 год в онкоцентре им. Блохина в кипрских стеклах нашли простатит и микрофокус (5 желез) аденокарценомы.
9 ноября 2009 год в онкоцентре им. Блохина сделали свою биопсию — признаков рака нет, онкодиспансер в Перми в них же обнаружил только простатит.

В мае 2016 года по кипрским стеклам в онкоинституте им Герцена обнаружена «Железисто-стромальная гиперплазия предстательной железы с очагами низкой ПИН, участками атрофии и фиброзирования, фокусом постатрофической гиперплазии. Без опухолевого роста.

Декабрь 2009 года ПСА – 15,9.

Вскоре мне сделали брахитерапию в онкоцентре им. Блохина, в простату имплантировано 86 зерен I-125.

Динамика ПСА после брахитерапии:
01.2010 – 5.21
01.2011 – 0,74
01.2012 – 1.38
01.2013 – 1,5
01.2014 – 2.47
01.2015 – 3,17
09.2015 – 6.04
10.2015 – 4.91
04.2016 – 7.49
11.2016 – 8.28
02.2017 – 8.73
04.2017 – 7.86
08.2017 – 7.63
10.2017 – 7.39.

С мая 2017 испытываю затрудненное мочеиспускание, боли и жжение в промежности и в области простаты, с апреля 2017 лечился антибиотиками, свечами, витаминами и магнитом от простатита.

В августе 2017 г сделал ТРУЗИ в Пермском онкодиспансере.
Закл: Простата симметричная, контуры неровные (особенно справа, четкие. Разм. 47х32х35 мм, V 27,6 см. Эхогенность понижена (до анээхогенной в области верхушки и в правой половине) структура неоднородная, с мелкими кальцинатами расположенными диффузно. Простатическая часть уретры не расширена, не деформирована. «Признаки выраженных диффузных изменений в простате, складывается впечатление о ВL диффузно, в большей части железы»..

В Сентябре 2017 года прошел ПЭТ / КТ 68 Ga-PSMA. Результат – «неоднородно повышенная активность PSMA четко визуализируется в бассейне крови и остается на поздних изображениях, что свидетельствует об опухолевый процессе».

В ноябре 2017 сделал биопсию:
Аденокарцинома с поражением обеих долей
Градация по глисону 5
опyхоль занимает 80%
zno (не уверен в написании?) 3 стадии
T3N0M0

Вопросы:
1. Какие наши дальнейшие действия? РПЭ? В какой клинике делают после брахитерапии? Готов выехать за рyбеж.
2. Почему по Глисону одна цифра? Потому что одна большая опухоль? Это по 5-балльной или 10-балльной шкале?

Нyжно и можно ли делать гормональные инъекции, пока определяемся с операцией?

Высокие показатели ПСА после брахитерапии

Рост ПСА более 2 нг/мл относительно низшего его значения, достигнутого после лечения, в настоящее время является общепризнанным определением рецидива заболевания при лучевой терапии, к которой относиться и высокодозная брахитерапия. Абсолютное значение этой низшей точки уровня ПСА строго индивидуально и во многом зависит от исходных клинических показателей опухоли (местная распространенность процесса, степень злокачественности).

Порядок проведения брахитерапии

Лечение проводится в условиях стационара под постоянным наблюдением лечащего врача. Низкодозная брахитерапия рака предстательной железы может проводиться амбулаторно. Внутреннее облучение предстательной железы выполняется в несколько этапов: планирование, внедрение радиоактивного вещества, контрольное обследование. Составление терапевтической схемы — важнейший этап любого медицинского вмешательства. Врач должен правильно определить необходимую для разрушения раковых клеток мощность излучения. На этапе планирования пациенту назначается ряд диагностических процедур: трансректальное УЗИ, КТ и МРТ, анализ крови на уровень ПСА. Врач изучает 3Д изображение пораженного органа, что позволяет правильно рассчитать число вводимых радиоактивных частиц. Кроме того, необходимо определить и локализацию источников излучения.

После составления терапевтической схемы наступает очередь внедрения радиоактивных зерен. Перед процедурой ставится очистительная клизма. Операция проводится под спинальной или общей анестезией. Пациент должен лежать на спине с согнутыми в коленях ногами. Введение источников излучения осуществляется под УЗ контролем. При низкодозном облучении радиоактивные вещества вводятся с помощью игл через промежуток между яичками и предстательной железой. После имплантации зерен они извлекаются.

При высокодозной брахитерапии иглы вводятся вместе с нейлоновыми катетерами. После помещения радиоактивных частиц иглы убирают, катетеры оставляют на месте. По окончании сеанса облучения зерна извлекают из предстательной железы. В восстановительный период не наблюдается тяжелых побочных эффектов. При отсутствии осложнений после суточного пребывания в стационаре мужчина отправляется домой. Если после процедуры возникает выраженный болевой синдром, назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Отечность наблюдается в течение 10-20 дней.

Проведение процедуры и рекомендации пациентам

Как правило, в терапии рака предстательной железы использую низкодозную брахитерапию. Это достаточно сложная процедура, требующая внимания сразу четырех специалистов:

• онколога;
• медицинского физика;
• анестезиолога;
• рентгенолога.

Процедура делается под анестезией. Как правило, применяется спинальный или эпидуральный наркоз, то есть пациент во время манипуляции остается в сознании, но не чувствует боли. Внедрение радиоизотопов проводит онколог, контроль введения капсул осуществляется рентгенологом с помощью УЗИ, рентгена, МРТ или КТ. Медицинский физик рассчитывает необходимую дозу радиоактивного облучения, а также проводит контрольные измерения после введения изотопов в тело пациента и сразу перед выпиской из клиники.

Вся процедура занимает 1-2 часа. В течение нескольких дней больной остается в стационаре. Это необходимо для контроля общего самочувствия мужчины и своевременной медицинской помощи, если реакция на терапию окажется негативной.

Спиртные напитки в этот период противопоказаны

Затем больного выписывают из больницы и дают рекомендации по частоте прохождения контрольных обследований.

После выписки больным необходимо придерживаться следующих правил:

• избегать физических нагрузок в течение месяца;
• не сидеть больше двух часов подряд;
• правильно питаться;
• не употреблять пиво, квас, жирную пищу;
• избегать запоров;
• своевременно опорожнять мочевой пузырь.

В первые два месяца изотопы активны и создают повышенный радиоактивный фон. Для здоровья окружающих это неопасно, за редким исключением.

Важно! Первые два месяца следует избегать близких контактов с младенцами и беременными женщинами. Детей до года не нужно брать на руки.

Также следует помнить, что в течение нескольких лет на пациента могут реагировать металлоискатели и радиоактивные датчики в аэропортах, поэтому рекомендуется всегда носить с собой выписку из больницы о проведении брахитерапии.

Как проводится брахитерапия предстательной железы и подготовка к ней

Процедура проведения брахитерапии состоит из нескольких этапов:

• Планирование;
• Подготовка;
• Проведение;
• Восстановление.

До проведения брахитерапии следует провести диагностику рака простаты. Для этого назначаются следующие исследования и анализы:

• Ректальное пальцевое исследование через задний проход;
• Общие анализы крови и мочи;
• УЗИ простаты, а также ТРУЗИ (введение датчика ультразвука через анальное отверстие для более точного диагностирования);
• Биопсия – помогает выяснить агрессивность раковых клеток и определить стадию заболевания;
• ПСА – онкомаркер, указывающий на присутствие метастаз;
• Оценка качества мочеиспускания (объем остаточной мочи).

Также возможны и другие методы диагностики, которые может назначить врач, для уточнения какого-либо параметра заболевания, к примеру, МРТ.

Перед проведением лечения по специальным таблицам высчитывают разовую и суммарную дозу радиоактивного облучения на весь организм в целом. При расчете дозы принимаются во внимание следующие факторы:

1. Массу всего тела;
2. Общее состояние здоровья пациента;
3. Перенесенное больным до этого облучение;
4. Размер опухоли.

Только после этого принимается решение о целесообразности применения этого метода лечения.

Основным принципом брахитерапии является введение радиоактивных изотопов непосредственно в пораженный опухолью участок ткани. Но методы введения этой методики несколько отличаются друг от друга. По способу введения изотопов можно выделить следующие типы брахитерапии:

1. Внутритканевая (вводится в простату);
2. Внутриполостная (используется в проктологии и гинекологии);
3. Поверхностная (аппликационная);
4. Внутрипросветная (пищевод, бронхи);
5. Внутрисосудистая.

Также дополнительно можно разделить брахитерапию еще на два вида, в зависимости от способа применения:

• Ручной способ. При использовании этого способа установка (внедрение) и устранение изотопа проводится вручную. Для манипуляций используют шаблон;
• Автоматизированный способ. Данный способ установки и устранения изотопа проводится роботизированной системой, а это ведет к лучшим результатам за счет точности.

Решение о проведение брахитерапии тем или иным способом принимает врач.

Непосредственно перед самой операцией надо стараться соблюдать некоторые правила:

• Не поднимать тяжести;
• Питаться полезными продуктами, а не полуфабрикатами;
• Накануне операции разрешается поужинать, но не позднее 8 вечера, а в день операции есть не разрешается;
• Избегать эмоциональных нагрузок и стрессовых ситуаций;
• Принимать назначенные врачом лекарства или, напротив, отменить прием некоторых на усмотрение врача.

Сама процедура введения изотопа проводится под контролем рентгеноскопии или УЗИ и состоит из нескольких этапов:

1. Больному делается очищающая клизма и выполняются требуемые гигиенические процедуры;
2. Пациента располагают на операционном столе на спине (ноги разведены);
3. Сначала делается анестезия (эпидуральная или спинальная, иногда – общая);
4. Делается УЗИ и с помощью полученных УЗИ-срезов создают трехмерное изображение простаты;
5. Производят непосредственно ввод капсул через область промежности (контроль глубины введения ведется с помощью УЗИ, так как кончик каждой из них имеет эхогенную метку, высвечивающуюся на экране компьютера и которая должна совпадать с планируемой точкой введения).

Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака

Сообщите мне точные цены

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Время развития биохимического рецидива после лучевой терапии

Биохимический рецидив может развиваться в течение длительного периода после проведения лучевой терапии. Так, в мультипентровом исследовании Shipley и соавт. 5-летняя вероятность безрецидивного, по данным ПСА-мониторинга, периода течения составляет 65,8%, a Kuban и соавт. сообщают о 59% безрецидивной выживаемости в течение 5 лет и 53% — в течение 8 лет.

В работе Swanson и соавт. минимальный период наблюдения за больными после ДЛТ составил 22,9 года, при этом вероятность развития биохимического прогрессирования отмечалась на протяжении всего этого времени. Более половины случаев развития рецидива были зарегистрированы после 10 лег наблюдения, а некоторые рецидивы выявляли после 20 лет.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив Обратиться в клинику

Ихилов

Израиль, Тель-Авив Обратиться в клинику

Хадасса

Израиль, Иерусалим Обратиться в клинику

В брахитерапии есть несколько методов, со своими отличиями:

• По типу облучения (высокодозный и низкодозный);
• По методу введения радиоактивного изотопа.

У каждого из них есть свои особенности и преимущества.

Восстановление после операции

Если операция проходит без изъянов, то пациента выписывают домой. Некоторое время он будет ощущать дискомфорт и боль, но эти симптомы легко снимаются противовоспалительными и обезболивающими препаратами. После окончания анестезии может кружиться голова или чувствоваться сонливость, но в скором времени эти симптомы проходят. Надо больше отдыхать, пить прохладную воду (для того, чтобы промывались почки, и очищался организм). Через пару недель проходит отечность и кровоподтеки в месте введения игл.

В период восстановления очень важно следовать рекомендациям врача – не поднимать тяжести, не жить половой жизнью. В первые 2 месяца избегайте близкого контакта с домашними животными и не берите маленьких детей на колени, желательно не контактировать с беременными.

После использования метода брахитерапии на предстательной железе в 80% случаем наблюдается положительная динамика, хотя эффект после терапии будет заметен не сразу, а по истечении 2-3 месяцев. За этот период времени происходят такие изменения в организме. Разрушаются раковые клетки, показатели ПСА могут сначала повыситься после операции, но это не должно вызывать беспокойства, так как это нормальное явление. Также может увеличиваться предстательная железа, это тоже считается нормальным явлением – ее уменьшение будет наблюдаться через несколько недель после лучевой терапии.

Первая проба на антиген делается только через 3 месяца. Постепенно уровень будет уменьшаться, пока не достигнет нормы. Если уменьшение антигена незначительно, или он не снижается, то можно говорить о рецидиве заболевания.