Гормонотерапия при раке молочной железы: ингибиторы ароматазы, таблетки, препараты для лечения РМЖ

Что такое

Гормонотерапия при РМЖ представляет собой разновидность лечения онкологического заболевания груди. Основная задача такой методики заключается в том, чтобы снизить действие эстрогена на злокачественную опухоль.

Методика гормонального лечения разрабатывается исключительно специалистом. При этом важно принимать во внимание стадию патологии, риски рецидивов и статус менопаузного периода.

При лечении онкозаболевания грудной железы важно использовать различные терапевтические методы. В период постменопаузы для получения максимально положительного результата рекомендуется применение медикаментозных препаратов, способствующих понижению выработки эстрогена. Женщинам репродуктивного возраста целесообразно использование релизинг-гормонов.

Гормональная терапия при раке молочной железы показана в тех ситуациях, когда биопсия показывает гормонозависимость злокачественной опухоли, что позволит сделать процесс более эффективным.

Виды

Специалисты выделяют несколько типов гормонального лечения онкологической патологии грудных желез.

Адьювантная

Продолжительность может составлять до десяти лет, что способствует снижению вероятности развития карциномы. В женский организм вводят лекарственный препарат, который представляет собой анти-неопластические агенты, обладающие противоопухолевым воздействием.

Они способствуют уничтожение пораженных клеточных структур, при этом не затрагивают неповрежденные ткани.

Такой вид терапии применяется по отношению к больным женщинам, когда есть возможность победить злокачественную болезнь без проведения оперативного вмешательства или после операции с целью предупреждения повторного образования опухоли.

Адьювантное лечение позволяет затормозить рост новообразования, а в некоторых случаях уничтожить патологические клетки в организме.

Неадьювантная

Продолжительность курса может составлять 3-6 месяцев. Применяется в том случае, если диагностируется третья стадия развития злокачественной опухоли. Показаниями к такому лечению являются также предоперационная подготовка или распространение метастазов на лимфатические узлы.

Благодаря такой разновидности терапевтического вмешательства удается уменьшить размеры первичного образования. Кроме того, отмечается активное воздействие на метастазы, что также ведет к снижению веса и объемов уплотнения.

Лечебная

Применяется в тех ситуациях, когда по каким-либо причинам нет возможности провести операцию по удалению опухоли. Цель такого метода заключается в уменьшении раковых клеток и их устранении.

Препараты

Выбор гормональных средств осуществляется в индивидуальном порядке для каждой пациентки. Схема лечения также может быть различной. Лекарства могут использоваться в отдельности или в комбинации между собой.

Если заболевание диагностируется на последней стадии, то использование гормональных препаратов направлено на улучшение качества и продление жизни женщины.

В целом существует ряд основных медикаментозных средств, которые может назначить лечащий врач.

Тамоксифен

Относится к группе антиэстрогенов. Пользуется наибольшей популярностью при гормонотерапии рака молочной железы. Дозировка в большинстве случаев составляет по 10 мг в утреннее и вечернее время. Если возникает такая необходимость, то доза может быть увеличена до 40 мг в день.

Эффективность таргетной терапии в лечении РМЖ

• Виктория Навроцкая
• 27 мая 2019 г.

Продолжительность курса терапии может составлять от 2 месяцев до нескольких лет.

Прием препарата необходимо заканчивать в тот момент, когда на протяжении минимум одного месяца отмечается стойкое улучшение самочувствия. После отмены делается перерыв. Как правило, второй терапевтический курс рекомендуется проводить не ранее чем через 60 дней.

В случае когда проводилось хирургическое вмешательство с удалением пораженного органа, таблетки назначают, чтобы нормализовать гормональный фон. Необходимая суточная норма в этой ситуации будет составлять 20 мг препарата.

Среди побочных действий может наблюдаться тошнота с приступами рвоты, отсутствие аппетита, развитие гепатита, депрессия, частые головные боли. Более редко встречается повышение температуры тела, аллергические реакции, отек, ощущение ломоты в костях, кровотечение.

При длительном использовании медикамента не исключается увеличение концентрации эстрогена в женском организме. На фоне такого состояния повышается вероятность распространения опухоли на другие анатомические структуры. Также может начать развиваться тромбоэмболия.

В виду высокой токсичности препарата может ухудшаться работа печени.

Торемифен

По воздействию он имеет некоторое сходство с вышеописанным лекарственным средством. Он способствует снижению выработки эстрогена и назначается чаще всего в постменопаузном периоде.

Суточная доза равна 60-24- мг. Терапевтический курс может продолжаться в течение не одного года.

На фоне приема данного препарата наблюдается головокружение, повышение внутриглазного давления, снижение концентрации тромбоцитов в крови, развитие инфаркта миокарда, аллергия на компоненты, жар, повышенное потоотделение.

Если Торемифен применять одновременно с другими лекарствами, которые способствуют ухудшению вывода кальция, не исключается появление гиперкальциемии.

Ралоксифен

Данный препарат относят к ингибиторам ароматазы. Часто он применяется при злокачественном процессе в период менопаузы. Это способствует предотвращению остеопороза. Его действие позволяет регулировать содержание кальция в организме, снижая его выход во время мочеиспускания.

Применять Ралоксифен необходимо длительное время, в день по 60 мг. Также одновременно рекомендуется употребление препаратов кальция.

К побочным эффектам относят тромбоэмболию, отеки, судороги в икрах. Если открывается кровотечение, требуется незамедлительное обращение в медицинское учреждение.

Фазлодекс и Фулвестрант

Их действие способствует угнетению выработки эстрогенов. Лечение проводят раз в 30 дней. Дневная дозировка составляет 250 мг медикамента.

Лечение может сопровождаться тошнотой, снижением аппетита, нарушением пищеварительной системы, выделениями из сосков, аллергическими реакциями, болезненностью в области спины, повышением рисков кровотечений.

Экземестан

Это антагонист эстрогенов. Используется в качестве лечебной или профилактической цели. Прием средства осуществляется после употребления пищи. Продолжительность лечения для каждой пациентки определяется в индивидуальном порядке.

Среди ингибиторов ароматазы выделяют Золадекс. Это аналог ЛГРГ природного происхождения, действие которого направлено на угнетение функционирования гипофиза. В результате снижается выработка гормонов, участвующих в процессе образования эстрогенов.

Показания

Гормональная терапия применяется в том случае, если были выявлены неинвазивные формы рака молочных желез, когда есть предпосылки его перехода в инвазивную стадию. Кроме того, благодаря ей удается предотвратить повторное формирование опухолевого образования.

Перед проведением хирургического вмешательства гормонотерапия способствует уменьшению объемов опухоли и останавливает процесс дальнейшего ее распространения.

Среди основных показаний к такому лечению выделяют:

• необходимость в остановке роста новообразования инвазивного типа;
• ранее проводимую операцию по удалению уплотнения в области груди;
• цель предупредить рецидив онкозаболевания;
• большие размеры опухолевого узла.

Кроме того, гормональное лечение нужно в том случае, когда женщина входит в группу повышенного риска в результате наследственной предрасположенности.

Противопоказания

Проведение терапевтических мероприятий при помощи гормональных средств имеет некоторые ограничения. Таким образом, гормонотерапия противопоказана при тромбозе глубоких вен, карциноме, повышенной чувствительности к определенным компонентам, при циррозе печени, а также в период вынашивания ребенка и грудного вскармливания.

Плюсы терапии

Благодаря проведению курса гормонального лечения удается не только снизить вероятность повторного развития онкологической болезни, но и остановить дальнейшее распространение опухоли на другие органы. Кроме того, преимуществом такого вида лечения является тот момент, что оно способствует предупреждению перехода онкопатологии на здоровую молочную железу.

Также среди положительных сторон специалисты выделяют возможность использования такой терапии перед проведением оперативного вмешательства. В результате размеры новообразования уменьшаются, что позволяет применять органосохраняющие методы удаления опухоли.

Питание при лечении

Во время прохождения курса терапии гормонами важно придерживаться специального режима питания, что также способствует уменьшению риска рецидива болезни.

В рационе должно присутствовать нежирное мясо, различные крупы, свежие овощи и фрукты, морепродукты, яйца, жиры растительного происхождения, морская капуста.

Необходимо исключить из употребления фастфуд, консерванты, сою, спиртные напитки, кофе, пищевые красители и добавки. Ограничения накладываются на сахар, животные жиры, соления и маринады.

Желательно, чтобы в каждое блюдо добавлялся чеснок или лук. Также важно следить за питьевым режимом. В день нужно выпивать большое количество чистой воды.

Чем грозит

Гормональное лечение онкоболезни молочной железы может сопровождаться появлением определенных последствий.

Среди наиболее распространенных побочных действий выделяют прибавку в весе, повышенное потоотделение, чувство жара, отечность, раннюю менопаузу, сухость слизистой влагалища, депрессивные состояния.

Стоит отметить, что перечисленные побочные эффекты отличаются меньшей степенью интенсивности в отличие от проявлений поле химиотерапии, однако полностью их исключать не нужно.

При длительном и частом применении препарата Тамоксифен может развиться рак матки, инсульт и бесплодие.

Некоторые лекарственные средства способны привести к нарушению работы органов желудочно-кишечного тракта, развитию остеопороза, увеличению холестерина в крови и образованию тромбов. Как правило, подобные осложнения возникают в результате применения ингибиторов ароматазы, которые назначают в постменопаузном периоде.

Эффективность

Получение положительного результата от лечения гормональными препаратами будет зависеть от нескольких факторов. В частности, речь идет о стадии течения онкологического процесса, размерах новообразования, наличия сопутствующих болезней, состояния иммунной системы больной и ее общего самочувствия.

В целом гормонотерапия отличается высокой эффективностью при соблюдении всех рекомендаций, которые дает специалист. Это также относится и к режиму питания.

Прогноз после проведения гормональной терапии рака груди благоприятный. При наличии в опухоли одновременно рецепторов эстрогена и прогестерона максимальный эффект достигается у 70 процентов пациенток. Если присутствует только один гормон, то данный показатель снижается до 30%.

Гормонотерапия – это эффективный метод лечения рака молочных желез. Однако, несмотря на множество достоинств, она может применяться не во всех ситуациях и требует строгого выполнения всех предписаний лечащего врача.

0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться

Чем опасна инвазивная карцинома молочной железы

Инвазивный рак (карцинома) молочной железы развивается бессимптомно. В связи с этим прогноз при поражении груди этой опухолью неблагоприятный у многих пациенток. Карцинома молочной железы отличается агрессивным развитием и рано дает…

• Онкомаммология

• 6 минут на чтение

<хедер >

Чем грозит инфильтрирующий рак молочной железы

Среди всех видов заболеваний онкологического характера у представительниц женского пола не последнее место занимает инфильтративный рак молочной железы. Данный патологический процесс считается самым опасным, поскольку его диагностирование и лечение вызывает…

• Онкомаммология

• 5 минут на чтение

<хедер >

Чем грозит бластома молочной железы

Согласно статистике, бластома молочной железы – это самый распространённый вид опухолей в мире, регистрируемый у лиц женского пола. Ежегодно на планете фиксируется около миллиона случаев такого заболевания. При средней продолжительности…

• Онкомаммология

• 6 минут на чтение

<хедер >

Все о мультицентричном раке молочной железы

Существует большое количество разных типов рака молочной железы. Один из них выделяется своей уникальностью. Его характеризует особенный рост патологических клеток. Подвид называется мультицентричным и считается одним из самых проблемных. Содержание…

• Онкомаммология

• 5 минут на чтение

<хедер >

Как диета поможет после мастэктомии

Правильно организованное питание не только снижает риск развития заболеваний, но и способствует более быстрому выздоровлению. Также соблюдение диеты помогает организму восстановиться после хирургического вмешательства, к числу которых относится мастэктомия. Содержание…

• Онкомаммология

• 7 минут на чтение

<хедер >

Какие виды гормональной терапии бывают?

Это зависит от стадии распространения опухоли. Профилактическая или адъювантная гормонотерапия проводится после хирургического вмешательства, она направлена на предупреждение развития рецидива заболевания после проведенного радикального лечения. А лечебная гормонотерапия назначается при метастатическом раке молочной железы, то есть при распространенной стадии заболевания. 

Приобретенная резистентность

Клональная селекция упомянутых выше путей передачи сигнала.

Повышенное образование гормонального рецептора или гормона.

Нарушение взаимодействия между гормоном и его рецептором, парадоксальная реакция клетки на действие антагониста гормона (это подтверждено клиническими наблюдениями за больными с далеко зашедшим раком молочной железы, когда отменяют тамоксифен, и за больными с далеко зашедшим раком простаты, когда отменяют блокаторы андрогенных рецепторов).

Индукция ферментов, участвующих в биотрансформации антагониста гормона, приводящая к снижению его внутриклеточной концентрации.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив Обратиться в клинику

Ихилов

Израиль, Тель-Авив Обратиться в клинику

Хадасса

Израиль, Иерусалим Обратиться в клинику

Симптоматика, при которой нужно обратиться к врачу

• Присутствие боли и болезненность на протяжении долгого времени.
• Неприятные ощущения и дискомфорт в области груди.
• Возникновение уплотнений в любой из частей молочной железы.
• При отечности и деформации груди.
• Если сосок впадает во внутрь.
• Изменение в цвете кожи или шелушение некоторых участков.
• Припухлость в зоне плеча, а также в части груди.

Это те признаки, которые могут быть подозрением рака молочной железы, не стоит оттягивать поход к гинекологу или маммологу. Каждая женщина должна уметь обследовать свою грудь. Регулярно посещать врачей не реже двух раз в год. Женщинам в возрасте от 40 лет, регулярно проходить маммографию.

В интернете много видео, как правильно проверять грудь в домашних условиях.

Осмотр груди необходимо проводить на 5 день месячных.

Другие гормональные лечения онкологии

Некоторые виды рака могут производить чрезмерные уровни гормонов. Хотя редко, но такие виды рака, как карциноидная опухоль, феохромоцитомы и другие нейроэндокринные виды рака могут привести к производству более высоких уровней естественных гормонов вашего организма. Избыточные гормоны могут вызывать такие признаки и симптомы, как потливость, приливы, повышенное кровяное давление и диарея. Ваш врач может прописать гормональные блокаторы для снижения этих симптомов.

Причины возникновения рака молочной железы у женщины

1. Наличие заболевания у кровных родственников по женской линии.
2. Раннее начало месячных у девушек моложе 12 лет или наступление климакса после 55. Наличие цикла больше 40 лет, что свидетельствует о наличии активного эстрогена.
3. Отсутствие рождения ребенка в возрасте после 35 лет.
4. Раковые образования в матке либо яичниках.
5. Если есть наличие мутации генов.
6. Повышенное радиционное облучение.
7. Заболевания груди в виде мастопатических узловых формообразований.
8. Может развиться у женщин с высоким ростом.
9. Пониженная физическая активность.
10. Злоупотребление сигаретами и алкогольными напитками.
11. Наличие ожирения после менопаузы.

Все это пагубно влияет на здоровье женщины, ее внешний вид и, естественно, повышает вероятность возникновения такой болезни, как онкология молочных желез.

Первые признаки рмж: в ранние стадии очень тяжело выявить, проходит практически без симптомов. Обнаружение чаще всего происходит случайно.

Спорные вопросы

Продолжительность адъювантной терапии

Если депривационная гормональная терапия цитостатическая, но не цитотоксическая, прерывать ее не следует. Возражение против такого подхода — возможность развития резистентности к гормональному препарату при длительном его применении, связанной с сопутствующими изменениями фенотипа опухолевых клеток. Поэтому большего эффекта можно достичь, отменяя одни препараты и продолжая гормональную терапию другими препаратами, к которым отсутствует перекрестная резистентность.

Побочные эффекты

К сожалению, гормональная терапия имеет побочные эффекты. В частности хирургия и радиация могут привести к необратимому повреждению яичников или яичек.

Общие побочные эффекты у мужчин, перенесших гормональную терапию, включают:

• Снижение сексуального желания
• Увеличение груди
• Приливы
• Неспособность достичь эрекции
• Недержание
• Остеопороз

У женщин, перенесших гормональную терапию, побочные эффекты могут включать симптомы, похожие на симптомы менопаузы, такие как:

• Усталость
• Приливы
• Перепады настроения
• Тошнота
• Остеопороз
• Увеличение веса

Необходимое самообследование

Ниже обязательные мероприятия, для своевременного обнаружения «звоночков».

Визуальный осмотр груди:

1. Женщине необходимо снять одежду и подойти к зеркалу.
2. Симметрия груди должна быть одинаковой.
3. Размер молочной железы должен быть практически одинаковым (минимально могут быть отличия). Если зрительно одна больше другой, это может быть первым признаком.
4. Кожа должна быть одинакового цвета по всей груди.
5. Не должно, быть выпуклостей или бугорков.

Когда назначается гормонотерапия при раке молочной железы?

Решение о проведении гормонотерапии у пациенток с раком молочной железы применяется после определения гормонального статуса опухоли. Для этого в обязательном порядке выполняется иммуногистохимическое исследование.

Виды гормонотерапии при раке груди

Существует три вида лечения гормонотерапией:

• Адъювантная-может проходить на протяжении 10 лет для уменьшения риска карциномы. В тело женщины вводят лекарства — анти неопластические агенты обладают противоопухолевым действием. Губительно влияет на зараженные клетки, практически не задевает здоровую ткань. Назначается пациенткам имеющим возможность бороться с опухолью, без хирургических вмешательств или после проведения операции во избежание повторного образования. Адъювантная терапия, либо ее еще называют профилактической терапией, затормаживает процесс увеличения раковой опухоли, во многих случаях полностью убивает раковые клетки.
•  Неоадъювантная гормонотерапия проводится от 3 до 6 месяцев, назначается при опухоли третьей стадии, может быть приписана перед операцией либо метастазы достигли лимфоузлы. Ведет к значительному уменьшению первичной опухоли. Активно воздействует на метастазы, в следствии, уменьшается вес и размер опухоли.
• Лечебная гормонотерапия применяют при отсутствии возможности для операции, для уменьшения и устранения раковых органов.

Побочные действия и противопоказания

Возможные побочные действия терапии:

1. Тошнота.
2. Атеросклероз — поражение артерии, приводит к расстройству гемодинамики.
3. Анемия.
4. У мужчин возможна импотенция, у женщин — вагинальное кровотечение.
5. Увеличение объемности тела.
6. Нарушение в работе яичников.
7. Кожная сыпь с присутствием зуда.

Противопоказания:

• Чувствительность к компонентам лекарства.
• Карцинома — рак кожи, клеток внутренних органов.
• Цирроз печени.
• Тромбоз глубоких вен.
• Беременность, а также, и кормление грудью.

Имеется перечень препаратов, которые способствуют замедлению производства ароматазы даже на поздних стадиях развития болезни. Относятся к таким: летрозол, экземе стан, анастрозол.

Прогнозирование эффективности гормональной терапии

Поскольку гормональная терапия эффективна не при всех опухолях, назначать ее всем больным без разбора — значит подвергнуть больных с резистентной опухолью неоправданному риску побочных эффектов и отсрочить лечение другими, возможно, более эффективными методами, такими как химиотерапия.

В настоящее время пока не выявлены абсолютные биомаркеры, позволяющие точно прогнозировать эффективность гормональной терапии. В случае рака молочной железы наиболее широко используемым предсказателем являются эстрогенные рецепторы (ЭР). У 60-75% больных раком молочной железы опухоль имеет ЭР, выявляемые биохимическими или иммуногистохимическими методами. Далеко зашедшие ЭР-положительные опухоли поддаются гормональной терапии в двух третях случаев, в то время как при ЭР-отрицательных опухолях гормональная терапия эффективна менее чем в 10% случаев. Наиболее часто к гормональной терапии чувствительны опухоли, клетки которых экспрессируют как эстрогенные, так и прогестероновые рецепторы (ПР). Большинство ЭР-отрицательных опухолей, чувствительных к гормональной терапии, бывает ПР-положительным.

Значение других маркеров, например прогестероновых рецепторов при раке эндометрия, недостаточно ясно, а роль андрогенных рецепторов в прогнозировании эффективное и гормональной терапии при раке простаты пока не доказана.

Ответ на ранее проведенную гормональную терапию и длительность безрецидивного периода позволяют предсказать эффективность гормональной терапии второй линии. Хотя прогрессирование опухоли на фоне терапии гормональным препаратом первого ряда свидетельствует о том, что она окажется относительно резистентной к другим гормональным препаратам, эффекта от гормональных препаратов второй линии достигают в 30-40% случаев, а третьей — в 20-30%.

Кому может помочь?

Если рак гормоночувствительной, вы можете воспользоваться гормональной терапией, как частью вашего лечения рака. Ваш врач может сказать вам, действительно ли ваш рак чувствителен к гормонам. Это, как правило, определяется путем взятия пробы из вашей опухоли (биопсия) для анализа в лаборатории.

Злокачественные опухоли, которые, скорее всего, являются гормоновосприимчивымы, включают:

• Рак молочной железы
• Рак предстательной железы
• Рак яичников
• Рак эндометрия

Однако не каждый рак из этих типов является гормоночувствительным. Вот почему клетки вашего рака должны быть проанализированы, чтобы определить, является ли гормональная терапия подходящей для вас.

Группы препаратов

Рост атипичной ткани в молочной железе напрямую зависит от содержания эстрогена в крови и как сильно он воздействует на опухоль. Чтобы снизить эти показатели, есть два способа:

• Уменьшить синтез гормона в организме.
• Заблокировать рецепторы клеток.

Ингибиторы ароматазы

Ароматаза – это фермент, благодаря которому синтезируется эстроген. Он содержится в жировой и мышечной тканях, клетках печени и надпочечников. Препараты группы ингибиторов оказывают системное действие, так как приводят к снижению уровня эстрогена в крови.

Эти таблетки показаны пациенткам в период постменопаузы. Не назначаются женщинам с сохраненной функцией яичников, так как приводят к повышению продукции ими половых гормонов.

1. Аримидекс. Препарат для адъювантной терапии раннего и метастазирующего рака груди. Курс лечения 2-5 лет. Побочные эффекты: приливы, боли в суставах, сухость слизистой влагалища, тошнота, жидкий стул, головные боли, повышение уровня холестерина, остеопороз. Противопоказан при беременности и кормлении грудью, наличии тяжёлых заболеваний почек и печени, приёме тамоксифена.
2. Фемара. Показана для лечения рака ранней и поздней стадии, как компонент продленной терапии после операции или курса тамоксифена. Осложнения – симптомы медикаментозного климакса: слабость, приливы, тахикардия, тошнота и рвота. Со стороны нервной системы: головные боли, тревожность, депрессии. Во время курса необходим контроль количества лейкоцитов – есть риск снижения этого показателя. Рекомендованы периодические осмотры у окулиста из-за возможного поражения сетчатки глаз. Может вызывать понижение количества лейкоцитов в крови. Из-за системного снижения уровня эстрогена возможен остеопороз с болями в костях и суставах, выпадение волос, тромбофлебит. Противопоказана при беременности и кормлении.
3. Аромазин. Лекарство помогает уменьшить риск рецидива рака груди. Применяется при неэффективности других видов гормонотерапии. Побочные эффекты: тошнота, выраженная потеря веса, слабость, бессонница, головокружение, приливы, потливость, боли в костях, суставах и мышцах. Противопоказания такие же, как у остальных препаратов этой группы.

Блокаторы рецепторов к эстрогенам

Действующее вещество связывается с рецепторами к женским гормонам на поверхности опухолевых клеток и разрушает их. При его применении также уменьшается количество рецепторов к прогестерону. После этого размножение злокачественных клеток прекращается.

1. Фарестон. Таблетированный препарат на основе торемифена. Может применяться при наличии метастазов в период после менопаузы. При его назначении наблюдается дополнительный положительный эффект: снижение риска развития атеросклероза. Побочные эффекты: кровотечения из полости матки, слабость, головокружение, усиление потоотделения. Нельзя назначать женщинам, у которых выявлена гиперплазия и полипы эндометрия, так как есть вероятность развития рака матки. Не показан при тяжёлых заболеваниях печени, аритмиях, сердечной недостаточности, заболеваниях паращитовидных желёз – его действие усугубит симптомы заболеваний.
2. Фазлодекс. Действующим веществом является фулвестрант. Показан для лечения рака молочной железы тяжёлой степени. Может применяться как после завершения курса антиэстрогенов, так и одновременно с ними. Препарат выпускается в виде раствора для внутримышечных уколов. Побочные эффекты: боли в месте укола, кожная сыпь, тошнота, рвота, потеря веса и слабость, приливы, повышение свертываемости крови. При длительном приёме растёт вероятность цистита, уретрита. Противопоказан при беременности и кормлении, острых нефритах, гепатитах, циррозе печени.

Модуляторы эстрогеновых рецепторов

Эту группу препаратов также называют антиэстрогенами. Они блокируют рецепторы на поверхности опухолевых клеток, но не разрушают их, поэтому оказывают обратимое действие.

Тамоксифен. Также выпускается под торговым названием Нольвадекс. Приём этих таблеток показан для лечения рака молочной железы на любой стадии, в период менопаузы. Имеет дополнительный терапевтический эффект при новообразованиях почек, яичников и простаты. Курс лечения длится от 2 до 4 лет. Побочные эффекты: помимо общих для снижения уровня эстрогена тошноты, тромбофлебитов и повышения свертываемости, повреждает клетки печени и эндометрия. При длительном приёме может развиться жировая дистрофия печени, гиперплазия эндометрия с кровотечениями.

Противопоказано применение, если больная имеет болезни вен, печени и эндометрия. Не допускается одновременно с эстрогенсодержащими препаратами, так как их действие нивелируется.

Типы гормональной терапии

Абляция эндокринной железы

У мужчин и у женщин до наступления менопаузы основным местом синтеза половых гормонов бывают половые железы. После кастрации содержание тестостерона в крови у мужчин снижается более чем на 95%, а эстрогенов у женщин в пременопаузе снижается на 60% (считая относительно уровня в фолликулярной стадии овариального цикла). Эти эндокринные изменения вызывают клиническое улучшение приблизительно у 80% больных раком простаты с метастазами и у 30-40% в пременопаузе, больных далеко зашедшим раком молочной железы. Овариэктомия при раке молочной железы у женщин в постменопаузе неэффективна, так как количество эстрогенов, синтезируемое яичниками, незначительно.

При далеко зашедшем раке молочной железы у женщин в постменопаузе стали выполнять гипофизэктомию и адреналэктомию, учитывая, что в постменопаузе эстрогены образуются в надпочечниках. Клинический эффект после этих вмешательств отмечен у трети больных, однако операция связана с высоким риском осложнений и, помимо половых гормонов, устраняет секрецию и других гормонов. Достижение клинического эффекта происходит далеко не у всех больных, и необратимые нарушения гормонального профиля после удаления эндокринного органа стали толчком к разработке альтернативных методов лечения, в частности медикаментозного, который более специфичен, вызывает обратимые изменения гормонального фона. Так что, если медикаментозная терапия оказывается неэффективной, отмена препаратов приводит к восстановлению нормального содержания гормона и тем самым позволяет предупредить серьезные побочные эффекты.

Лечение высокими дозами агонистов гормонов

Гонадотропные гормоны — лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормон — стимулируют синтез в яичниках эстрогенных гормонов. Синтез и секреция гонадотропных гормонов гипофизом, в свою очередь, регулируется гипоталамическим гонадотропин-рилизинг гормоном (или мотениизирующим рилизинг гормоном). Синтезированы высокоактивные агонисты гонадолиберина путем замены в нем неправильных аминокислот. При назначении этих агонистов в течение короткого времени они вызывают быстрое высвобождение гонадотропинов, но при длительном назначении снижают чувствительность гормональных рецепторов в гипофизе. В результате содержание гонадотропинов в крови падает, подавляется их стимулирующее влияние на яичники, концентрация половых гормонов в крови достигает уровня, отмечаемого при кастрации. В настоящее время выпускают препараты агонистов гонадолиберина пролонгированного действия, позволяющие одной инъекцией добиться и длительно поддерживать эффект медикаментозной кастрации. Применение агонистов гонадолиберина при раке молочной железы у женщин в пременопаузе и раке простаты позволяет получить противоопухолевый эффект, эквивалентный эффекту хирургической кастрации.

Аналогичный механизм действия при гормонально-зависимых опухолях лежит в основе противоопухолевого эффекта фармакологических доз таких половых гормонов, как:

• эстрогены (диэтилстильбэстрол);
• прогестины (медроксипрогестерон и мегэстрол);
• андрогены (тестолактон и флуоксиместерон).

Более низкие, физиологические дозы этих гормонов могут ускорить рост опухолей.

Наряду со специфическим действием этих гормонов, проявляющимся в снижении чувствительности рецепторов в органах-мишенях, эти препараты могут оказывать неспецифические эффекты и повышают склонность к венозному тромбозу. Кроме того, назначение их сначала может усилить рост опухоли. Несмотря на это, они эффективны при клиническом применении (например, прогестины в высоких дозах — при раке эндометрия и молочной железы).

Ингибирование ферментов, участвующих в синтезе половых гормонов

Этот подход можно проиллюстрировать на примере ингибиторов ароматазы. Ароматаза — фермент, превращающий андрогены в эстрогены, представляющий собой последнее звено в синтезе половых гормонов. У женщин в постменопаузе эстрогены образуются в основном по ароматазному механизму. Поэтому ингибирование ароматазы — наиболее специфический метод подавления синтеза эстрогенов. Поскольку биосинтез эстрогенов может происходить и в неэндокринной ткани, например жировой, а также опухолевой (особенно у женщин в постменопаузе), то с помощью ингибиторов ароматазы можно достичь большего снижения содержания эстрогенов, чем путем адреналэктомии.

Разработано два основных типа ингибиторов ароматазы.

• Стероидный, или ингибиторы I типа, — нарушают связывание андрогена (субстрата) с каталитическим центром фермента.
• Нестероидный, или ингибиторы II типа, — блокируют систему, взаимодействуют с энзимами цитохрома Р450.

Фармакологическая активность и специфичность первых ингибиторов II типа, например аминоглутетимида, были низкими. Они подавляли активность также других ферментов, участвующих в метаболических превращениях стероидов и имеющих сходную простетическую группу цитохрома Р450, поэтому приходилось назначать заместительную терапию. Современные ингибиторы ароматазы II типа — производные триазола (анастрозол, летрозол, ворозол)— по своей активности в 2000 раз превосходят аминоглутетимид и имеют разную степень сродства к цитохрому Р450 ароматазы, избирательно ингибируя биосинтез эстрогенов. С помощью этих препаратов можно добиться у женщин в постменопаузе снижения концентрации эстрогенов в крови ниже порогового уровня, не влияя на концентрацию других стероидных гормонов.

Ингибиторы ароматазы I типа форместан и экземестан считают «суицидными» ингибиторами, под действием ароматазы они расщепляются на активные промежуточные продукты, блокирующие ее. Биосинтез эстрогенов может возобновиться лишь после образования молекул ароматазы de novo.

Антагонисты стероидных половых гормонов

Препараты этой группы блокируют эффекты половых гормонов, как правило, на уровне их рецепторов. Синтезированы антагонисты эстрогенных, прогестиновых и андрогенных рецепторов. Наиболее значительный опыт накоплен по применению антиэстрогена тамоксифена при раке молочной железы. Тамоксифен связывается с эстрогенными рецепторами и блокирует эффекты эндогенных эстрогенов. Клинический эффект более вероятен при опухолях, имеющих эстрогенные рецепторы.

Тамоксифен вызывает неполную блокаду трофического действия эстрогенов и может проявить частично эстрогенную активность, особенно когда количество эндогенных эстрогенов низкое. Этим обусловлено протективное действие тамоксифена на кости (препятствует развитию остеопороза), а также нежелательный стимулирующий эффект на пролиферацию эндометрия, что может стать причиной образования полипов и (реже) рака эндометрия. Получены препараты с более высокой «чистой» антиэстрогенной активностью, например фулвестрант, полностью блокирующий регулирующее влияние эстрогенных рецепторов на транскрипцию. Этот препарат может оказаться эффективным у некоторых больных раком молочной железы у которых опухоль резистентна к тамоксифену.

Анти-андрогены, такие как флутамид и казодекс, эффективны при раке простаты. Анти-прогестины, такие как RU-486 и онапристон, были использованы для лечения рака молочной железы и эндометрия.

Выбор типа гормональной терапии

• Кастрация (хирургическая или медикаментозная).
• Блокада синтеза, например ароматазной реакции.
• Блокада рецепторов половых гормонов.
• Сочетанная терапия.

Монотерапия и сочетанная гормональная терапия

Исходя из того, что полихимиотерапия при многих опухолях более действенна, чем моноторапия, можно полагать, что сочетанная гормональная терапия также окажется более эффективной по сравнению с монотерапией. На самом деле в большинстве случаев сочетанное назначение нескольких гормональных препаратов приводит лишь к повышению их токсичности, не оказывая существенного влияния на эффективность лечения. Однако есть несколько исключений из этого правила.

Рак молочной железы

При далеко зашедшем раке молочной железы у женщин в пременопаузе кастрация в сочетании с назначением тамоксифена более эффективна, чем каждый из этих методов лечения в отдельности.

Сочетанное назначение тамоксифена и ингибиторов ароматазы при далеко зашедшем раке не имеет каких-либо преимуществ перед назначением только ингибиторов ароматазы при далеко зашедшем процессе или в адъювантной терапии.

При последовательной смене типов гормональных препаратов после ранее безуспешной терапии далеко зашедшего рака назначение второго и третьего препаратов может оказаться эффективным.

Рак простаты

Кастрация в сочетании с назначением анти-андрогенов не имеет существенных преимуществ перед выполнением только кастрации.

Дополнительное назначение после кастрации анти-андрогенов при прогрессирующем росте опухоли может оказаться эффективным.

Устойчивость к гормональной терапии

Если вам будет прописана гормональная терапия в качестве лечения рака, вы должны быть в курсе, что эффективность гормональной терапии может быть ограниченной. Самые современные гормональные препараты не дают гарантии, что гормоночувствительный рак в конечном итоге не станет устойчивым к гормональной терапии и найдет способ, чтобы развиваться без гормонов.

Например, многие женщины, которым была выполнена хирургическая операция по поводу рака молочной железы, могут принимать определенные препараты гормональной терапии только в течение пяти лет, потому что прием их в течение длительного периода не дает никакого дополнительного преимущества и может фактически увеличить риск развития вторичного рака. Но есть вариант и в конце этих пяти лет. Ваш доктор может предписать другой вид гормональной терапии, на который ваш рак может реагировать. Женщины, которые использовали тамоксифен, например, могут перейти на ингибитор ароматазы, например, летрозол.

Если у Вас рак простаты, врач может прописать прерывистое дозирование гормональной терапии препаратами в попытке предотвратить ваш рак от наступления устойчивости к терапии. Это означает, что вы не будете принимать препарат постоянно в течение нескольких лет. Вместо этого вы будете начинать прием препарата, и прекращать в соответствии с рекомендациями вашего врача, а врач будет внимательно следить за реакцией вашего рака.

Использование для лечения онкологии

Гормональная терапия редко используется в качестве основного (первичного) лечения рака. Она, как правило, используется в сочетании с другими видами лечения рака, в том числе хирургии, лучевой терапии и химиотерапии.

Ваш врач может использовать гормональную терапию, прежде чем начать первичную обработку рака, в таких случаях, как, например, перед операцией по удалению опухоли. Это называется неоадъювантная терапия. Гормональная терапия может иногда сокращать опухоль до более управляемого размера, чтобы ее легче было удалить во время операции.

Гормональная терапия иногда назначается в дополнение к основной терапии — как правило, после — в попытке предотвратить развитие вторичного рака (адъювантная терапия). Если вы сделали операцию, чтобы удалить свою опухоль и, кажется, что все раковые клетки были удалены, врач может использовать гормональную терапию, чтобы попытаться предотвратить возвращение рака.

В некоторых случаях при распространенном (метастатическом) раке, например, при поздних стадиях рака предстательной железы и рака молочной железы, гормональная терапия иногда используется в качестве основного лечения.

Исследователи также изучают возможность использования гормональной терапии, чтобы предотвратить рак, который может развиваться у людей с высоким риском развития рака.