ВИЧ-инфекция у ребенка: симптомы и профилактика у детей

Что такое ВИЧ

Это инфекционное вирусное заболевание, которое поражает иммунную систему человека. В результате организм теряет способность бороться с патогенными микроорганизмами. Увеличивается риск развития онкологических патологий, болезнь протекает очень тяжело и непременно рано или поздно заканчивается смертельным исходом.

Вирус иммунодефицита человека имеет маленькие размеры, но способен безвозвратно нарушить работу всей иммунной системы человека

Надо знать. ВИЧ-инфекция у детей имеет свои особенности в зависимости от того, является ли она врожденной или приобретенной.

Как происходит заражение детей

Путь заражения один — гематогенный, через кровь; а способов заражения детей существует несколько:

1. Во время внутриутробного развития через плаценту от зараженной матери.
2. Есть недоказанные предположения, что ребенок может заразиться, проходя по родовым путям.
3. Использование нестерильного оборудования или инструментов во время медицинских манипуляций может стать причиной попадания инфекции в детский организм.
4. При трансплантации органов, которые оказались зараженными.
5. Заразиться малыш может и при грудном вскармливании, если на сосках у больной матери имеются ранки или трещинки.
6. Вирус может попасть в организм при наличии ран на коже или слизистых, которые соприкасаются с кровью больного человека.

Если женщина носительница ВИЧ-инфекции, то ей не запрещено грудное вскармливание, если на сосках нет ссадин и трещин

Инфицированный ребенок

Если малыш родился от ВИЧ-инфицированной матери, то он получал антитела через плаценту. Но это не дает полной защиты от заражения. У 15-20% детей в последующем диагностируется заболевание.

Антитела матери сохраняются в детском организме до 2-х лет, поэтому поставить точный диагноз можно только через 1,5 года после рождения.

После рождения малыша ставят на учет и наблюдают, берут анализы раз в 3 месяца до года и один раз в полугодие после. Рождение детей ВИЧ-инфицированными матерями не гарантирует 100% развития заболевания у младенца. Если в возрасте 2 года вирус в организме малыша не обнаруживают, то его снимают с учета, потому что он полностью здоров.

Подтверждение ВИЧ-инфекции у детей

Поставить ребенку диагноз «ВИЧ-инфекция» можно только после полного обследования. Важным является анализ крови: если методом ПЦР обнаруживается РНК ВИЧ, то диагноз считают подтвержденным. Определяется также иммунный статус и вирусная нагрузка.

Существует специальный метод исследования крови, который позволяет обнаружить генетический материал вируса

Имеются свои особенности у детей с ВИЧ: так как их иммунная система еще не до конца сформирована, то результаты анализов могут отличаться от таковых у взрослых. Например, вирусная нагрузка у больных детей может увеличиваться до миллиона копий на мл, а в течение первого года жизни снижаться.

Важно! Обследование детей, ВИЧ-инфицированных, не позволяет с первого раза точно поставить диагноз, потому что иммунная система ребенка еще незрелая. По этой причине могут возникать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты анализов.

Как распознать заболевание у ребенка?

ВИЧ у детей симптомы может проявлять различные в зависимости от того, когда произошло заражение. Внутриутробное заражение приводит к рождению недоношенных малышей, при обследовании диагностируются различные отклонения неврологического характера, отставание в развитии, как физическом, так и умственном.

Симптомы ВИЧ у детей до года следующие:

• Увеличение периферических лимфатических узлов.
• Расстройства пищеварения.
• УЗИ показывает увеличение печени и селезенки.
• Наблюдаются скачки температуры тела.
• Кандидоз в ротовой полости.
• Развивается бактериальное воспаление легких.
• Показатели крови падают до критических минимальных значений.
• Часто возникают судороги.

Иммунитет больного ребенка настолько ослаблен, что к малышу постоянно «цепляются» различные инфекции

Если ребенок родился ВИЧ-инфицированным, то шансов на выживание у него практически нет. Иммунная система больного малыша практически не борется с патогенными микроорганизмами, вирусами, грибками. Примерно с 2-месячного возраста начинает остро проявляться поражение нервной системы вирусом, развивается менингит, энцефалопатия, невропатии.

Есть яркие признаки ВИЧ у детей, которые заразились внутриутробно — это дисморфный синдром, который проявляется следующим образом:

• Между глазами расстояние увеличенное.
• Роговица голубого цвета.
• Имеется косоглазие.
• Лоб плоской формы.
• Незаращение верхней губы.

Если малыш немного косит глазками, то это может быть одним из симптомов ВИЧ-инфекции

Больные дети отличаются маленьким весом, постоянно на коже их появляются различные высыпания, наблюдается быстрая утомляемость и частые болезни.

Важно! Если заражение происходит после рождения, то симптомы ВИЧ-инфекции у детей практически не будут отличаться от таковых у взрослых пациентов.

Симптомы ВИЧ-инфекции у детей, зараженных после рождения

Если вирус попал в детский организм уже после его рождения, то симптомы можно наблюдать следующие:

1. Ярких проявлений может не быть, но наблюдается лимфаденопатия, которая захватывает все лимфоузлы.
2. Увеличивается печень.
3. Наблюдается грибковая инфекция ногтей.
4. Часто возникают проявления герпеса.
5. На коже — различные высыпания и контагиозный моллюск.
6. В ротовой полости появляются язвочки.
7. Увеличиваются слюнные железы.
8. Периодически диагностируются заболевания дыхательных путей и среднего уха.
9. Нарушаются процессы пищеварения.
10. Критическое снижение всех показателей крови.
11. Бактериальные пневмонии.
12. Туберкулез легких.
13. Ребенок отстает в развитии.
14. Бактериальные инфекции, поражающие кости и суставы.
15. Истощение.

Заболевание проявляется не только внешними признаками: изменяется структура и работа внутренних органов. Например, селезенка и печень увеличиваются в размерах.

У больных детей отиты, бронхиты, воспаление легких становятся частыми гостями

Беременная женщина с диагнозом «ВИЧ» вполне способна родить здорового ребенка, но для этого необходимо соблюдать все рекомендации врача.

Надо отметить, что у детей все признаки и симптомы имеют более яркое проявление, чем у взрослых.

Сколько проживет ребенок, ВИЧ-инфицированный?

Учитывая несовершенство иммунной системы ребенка, прогноз по выживаемости можно дать только неутешительный. Смертельный исход наблюдается в 50% случаев. Продолжительность жизни с того момента, как поставлен диагноз, и до смерти может составлять от нескольких месяцев до 2 или чуть более лет.

Важно! Функционирование иммунной системы невозможно восстановить никаким лечением, самостоятельно к этому она также не способна. Если ребенок уже родился с ВИЧ-инфекцией, то течение заболевания более стремительное и с ярко выраженными симптомами.

37. Лечение

Предупреждение прогрессирования болезни
путём
• Элиминации ВИЧ
• Иммунокоррекции
• Профилактики и лечения
оппортунистических инфекций

Профилактика инфицирования ВИЧ через кровь

Этот путь инфицирования также нельзя исключать у детей по целому ряду причин.

Во-первых, когда дети подрастают и уже самостоятельно гуляют на улице, они могут или подобрать для игры одноразовый шприц с остатками инфицированной крови, брошенный потребителями наркотических веществ, или случайно уколоться иглой такого шприца, не заметив его в траве.

Такая ситуация достаточно часто встречается в реальной жизни, ибо низкая культура и сознательность у лиц, потребляющих наркотики, оставляют желать лучшего. Задача родителей – объяснить детям даже дошкольного возраста об опасности такой травмы на доступном для ребенка уровне. Кроме того, следует внушить ребенку, чтобы после такой случайной травмы он немедленно шел домой и сообщал об этом родителям.

Родители должны сразу же обращаться вместе с ребенком в региональный СПИД-центр (по возможности, следует взять с собой тот шприц). В центре врач оценит степень риска заражения для ребенка и при необходимости назначит ему медикаментозную профилактику на 28 дней. Ребенок будет находиться на учете в центре и периодически обследоваться.

Во-вторых, некоторые подростки делают пирсинг или татуировки не в салонах, а у случайных людей. Заражение происходит при многократном использовании инструментария без качественной надежной обработки. Если маникюр девочки-подростки делают не в парикмахерской, а самостоятельно, то инструментарий должен быть строго индивидуального пользования.

В-третьих, родителям следует сделать все возможное, чтобы уберечь подростка от употребления наркотических средств. Ведь рано или поздно, но потребители инъекционных наркотиков инфицируются вирусом иммунодефицита человека. Личным примером, совместным просмотром видеороликов, пропагандирующих здоровый образ жизни и демонстрирующих вредное влияние наркотиков на организм, следует выработать у ребенка неприятие наркомании.

Пути передачи ВИЧ-инфекции

Половой путь передачи вируса иммунодефицита человека преобладает над парентеральным (употребление внутривенных наркотиков) — 53,5% против 43,6%. Что особенно настораживает, потому как подростки и молодежь ведут себя раскрепощенно – имеют более одного полового партнера, при этом забывая о барьерных методах защиты.

За счет увеличения продолжительности жизни ВИЧ-позитивных людей, увеличивается доля нестандартных путей передачи вируса. Среди них перинатальный — передача вируса ребенку от матери во время беременности, прохождения по родовым путям, а также с грудным молоком. В 2017 году 1,4% всех выявленных случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека — младенцы.

В группу риска входят и медицинские работники. Во время работы они контактируют с биологическими жидкостями пациентов, проводят инвазивные манипуляции и рискуют заразиться опасной инфекцией, так называемым, профессиональным путем.

Нельзя снимать со счетов трансплантационный путь передачи вируса иммунодефицита человека — при пересадке органов, костного мозга, переливании препаратов крови.

Резюме для родителей

В условиях пандемии ВИЧ-инфекции ни один человек не может сказать: «Меня это не коснется никогда». Чтобы уберечь и себя, и своих детей от инфицирования, следует четко представлять, что несет в себе вирус и каковы меры защиты от него.

Особое внимание необходимо обратить на профилактику ВИЧ-инфекции у новорожденного ВИЧ-позитивным женщинам, решившим родить ребенка. Только своевременное обследование и четкое соблюдение рекомендаций врачей поможет свести риск инфицирования новорожденного до минимума.

Но нет гарантии, что не заразятся и дети в более старшем возрасте. Хотелось бы надеяться, что статья поможет родителям повысить свой уровень знаний по профилактике заболевания. В данном случае неприменимо выражение «болезнь легче предупредить, чем вылечить», ибо в настоящее время, к сожалению, ВИЧ-инфекция – неизлечимое заболевание.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

Предупреждение передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку – это целый комплекс профилактических мер. Среди них не только планирование беременности с обязательным обследованием будущих родителей на ВИЧ-инфекцию, но и своевременное назначение антиретровирусной терапии при выявлении болезни у матери, а также определенная тактика родоразрешения.

Химиопрофилактика у инфицированной женщины проводится в два этапа: беременность и роды. Выбор препарата во время беременности зависит от стадии болезни, количества Т-клеток, уровня вирусной нагрузки и срока гестации. Во время родов внутривенно вводится лекарство Зидовудин. При этом медицинский персонал следит за продолжительностью безводного периода – после излития околоплодных вод он не должен превышать 4 часа. Такие процедуры как эпизиотомия (разрез промежности), вакуум-экстракция плода стараются избегать. Высокая вирусная нагрузка и снижение количества Т-клеток является показанием для проведения операции кесарева сечения. Матерям с диагностированной ВИЧ-инфекцией рекомендуется отказ от кормления грудью.

Комментарий экспертаМайкова Наталья Владимировна, педиатр, неонатолог

К сожалению, ни один человек не застрахован от заражения ВИЧ-инфекцией. Многие люди, узнав о своем положительном ВИЧ-статусе, испытывают глубочайшую продолжительную депрессию. Им кажется, что жизнь кончена, мечты никогда не сбудутся, не получится создать семью и родить здоровых детей. Да, на сегодняшний день болезнь неизлечима. Но при регулярном наблюдении у инфекциониста и иммунолога, постоянном приеме противовирусных препаратов, правильном образе жизни и отказе от пагубных привычек можно научиться жить с болезнью, планировать свое будущее, учиться и получать профессию, создавать семью.

Бывает ли такое, что в браке заражен ВИЧ-инфекцией только один из супругов? Да, такое бывает. Причем даже при незащищенных половых контактах. Такое возможно только тогда, когда ВИЧ-позитивный супруг имеет низкую вирусную нагрузку благодаря лечению. В таком случае риск заражения партнера минимален.

Может ли у ВИЧ-позитивной матери родиться здоровый ребенок? Может. Но степень риска заражения зависит от вирусной нагрузки матери, от характера получаемого лечения при беременности и в родах, от правильного выбора способа родоразрешения, от типа вскармливания малыша, от правильности лечения новорожденного младенца.

Приведем некоторые цифры статистики:

• Если не будут соблюдаться меры профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду, то риск заражения малыша составит 20-40%.
• Из всех детей, заразившихся ВИЧ-инфекцией от матери, от 10-15% малышей заражаются еще до родов, 70-75% инфицируются именно в родах, от 10 до 20% уже после родов.

Каков риск заражения малыша ВИЧ-инфекцией, если будут правильно соблюдены все этапы профилактики? Он небольшой, но все-таки есть, и составляет не более 2%.

Малыш начинает получать лекарственную профилактику ВИЧ-инфекции с первых дней жизни. В зависимости от разных факторов риска, одновременно может быть назначено от 1 до 3 химиопрепаратов. Все лекарства, как правило, даются через рот. В родильном доме маму обучают тому, как правильно давать ребенку лекарства. Это несложно.

Мать должна понять, что грудное молоко при всей своей неоспоримой пользе, в данном случае противопоказано малышу. Через грудное молоко ребенок может заразиться ВИЧ-инфекцией. Такие случаи регулярно регистрируются. И дело даже не в нерадивых родителях, которые вопреки советам врачей кормят детей грудью (хотя есть и такие). Просто бывают такие случаи, когда мама заражается ВИЧ-инфекцией незадолго до родов или уже после родов: не зная о своей болезни, она кормит малыша грудью и подвергает его серьезной опасности заражения неизлечимой инфекцией.

Как узнать, болен ли малыш? Диагноз ВИЧ-инфекции детям не ставится до полуторагодовалого возраста. Именно столько времени нужно, чтобы материнские антитела к ВИЧ-инфекции покинули детский организм. Все дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных женщин, находятся на диспансерном учете по перинатальному контакту с ВИЧ-инфекцией. За ними ведется пристальное наблюдение и регулярная лабораторная диагностика.

32. Патогенез

ВИЧ
Ингибиторы
слияния(Энфувиртид)
Переносит ДНК в геном
клетки хозяина
Вирусный нуклеокапсид
проникает в клетку
CD4+
Гликопротеины:
Внешний gp120
Трансмембран
Корцепторы
ный gp41
CCR5 CXCR4
Интеграза
Протеаза
2 РНК
3 фермента
(Зидовудин, ретровир,
азидотимидин,
ламивидин)
Обратная транскриптаза
Обратная транскрипция
вирусной РНК
Ингибиторы протеаз
Провирус
ДНК
(индинавир, саквинавир,
нельфинавир)
мРНК
Незрелый вирус
• Провирус может длительно
существовать в латентном
состоянии
• Размножению ВИЧ
способствует любая
стимуляция Т-лимфоцитов
Ингибиторы
обратной
транскриптазы
ДНК
2 вирусные РНК +
репликационные ферменты+
вирусные белки
мРНК мигрирует в
цитоплазму
Формирует
вирусные частицы
для их сборки с
помощью протеазы

16. СПИД – ассоциированные инфекции и осложнения

Лимфоидная интерстициальная пневмония
Хронические интерстициальные инфильтраты в лёгких встречаются у
20-25% ВИЧ- инфицированных детей
Предполагается связь этого заболевания с вирусом Эпштейна – Барh
Характерно хроническое течение с периодическими обострениями
Начало заболевания незаметное, медленное прогрессирование с
появлением сухости слизистых оболочек, сухого непродуктивного
кашля, одышки, хрипов в нижних отделах лёгких.
В последующем появляются лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия,
уевит, паротит
На Rg нодуло-ретикулярная сеть
Возникает при относительно низком риске присоединения
оппортунистической инфекции

29.

Тактика ведения ребенка ВИЧ-инфицированной матери при
обследовании методами, направленными на выявление
нуклеиновых кислот ВИЧ

15.

Пневмоцистная пневмония. Rg картина
очаговые тени, чередующиеся с участками повышенной прозрачности (так
называемые явления компенсаторной эмфиземы) и усилением сосудистого
рисунка – синдром «вуали» или «хлопьев падающего снега»

38. Профилактики и лечения оппортунистических инфекций

• Антибиотики, влияющие на патогенные и условно
патогенные микроорганизмы
• Противомикозная терапия
• При пневмоцистной пневмонии назначают Котримоксазол [Сульфаметоксазол + Триметоприм]
(Бисептол)

5. Факторы, увеличивающие вероятность передачи ВИЧ от матери к ребёнку

• Концентрация вируса в крови матери
• Употребление матерью наркотиков
• ИПП
• Патологические изменения в плаценте
• Инвазивные вмешательства во время беременности и родов
• Длительный безводный промежуток
• Кровотечение во время родов
• Грудное вскармливание

11.

РАННИЕ ПРИЗНАКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ
Клинические
Лабораторные
• гепатоспленомегалия
• анемия
• ПГЛ (особенно
лейкопения
аксиллярные и паховые)
• оральный кандидоз
персистирующий
• задержка роста и
развития
• хроническая диарея
• тромбоцитопения
• повышение трансаминаз
• гипергамма-глобулинемия

13. Проявление ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от варианта течения

15-20%
Манифестация в первые
месяцы жизни
Тяжелый иммунодефицит
Острый ВИЧ – энцефалит
ПЦП независимо от СD4
Вторичные
герерализованные
инфекции (токсоплазмоз,
ЦМВ- инфекция, сепсис и
др.)
75-80%
Манифестация в возрасте
5-7 лет
Постепенное нарастание
иммунодефицита
Подострый ВИЧ –
энцефалит
ПЦП реже и при тяжелом
иммунодефиците

33. Противовирусная терапия

Стандартные схемы первого и второго ряда должны
состоять из:
• двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы + ингибитор
протеазы

12.

Варианты течения ВИЧ инфекции у детей
15-20 %
Быстрое
прогрессирование
75-80%
Медленное
прогрессирование
Развитие СПИД в
возрасте 4-10 мес.
Гибель 3-5 лет
Развитие СПИД в
возрасте 5-6 лет
+ оппортунистические
инфекции
5% Длительное
отсутствие
прогрессирования

4. Как вирус попадает к малышу?

Пути передачи:
• Половой
• Парентеральный
• Перинатальный
Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери
• 20-40% без проведения
профилактических мероприятий
• 15-30% – во время беременности
• 50-60% – в период родов
• 10-20% – при грудном вскармливании

30.

Иммунологическое обследование
Выраженность
иммунной супрессии
(иммунологические
категории)
Лимфоциты CD4 клеток/мкл
% от
числа
лимфо
цитов
Абсолютное число
До 1 года
1-5 лет
6-12 лет и
взрослые
Нет иммуносупрессии (1)
>25%
>1500
>1000
>500
Умеренная
иммуносупрессия (2)
25-15%
1500-750
1000-500
500-200
Выраженная
иммуносупрессия (3)
<15%
<750
<500
<200

17.

А) лимфоидная интерстициальная пневмония
Б) обратное развитие симптомов лимфоидной интерстициальной пневмонии

2. ВИЧ-инфекция (инфекция вируса иммунодефицита человека, HIV-infection)

ВИЧ-инфекция
(инфекция вируса иммунодефицита человека, HIVinfection)
• Медленно прогрессирующее антропозоонозное вирусное
заболевание, в основе патогенеза которого лежит поступательное
развитие иммунодефицитного состояния, способствующего
возникновению вторичных инфекций и злокачественных образований
Заболевание впервые выявлено в 1981г. в США
ВИЧ впервые обнаружен и описан в 1983г.
французскими учёными во главе с Л.
Монтанье и Р. Галло
РНК вирус
Род: Lentivirus
Подсемейство: Lentiviridaw
Семейство Retroviridae
2 серотипа: ВИЧ-1 и ВИЧ-2
Наличие обратной
транскриптазы

26.

Лабораторное подтверждение
наличия ВИЧ – инфекции
• Обнаружение АТ к ВИЧ методом ИФА
• “Вестерн блот” используется для
подтверждения результатов ИФА. Выявляет
антитела к определенным белкам вируса
(gp41, gp120, gp160)

21. Оппортунистические СПИД – ассоциированные инфекции

Бактериальные инфекции:
-Туберкулезная палочка
-Атипичная палочка туберкулеза птиц
– Haemophilus influenzae,
-Streptococcus pneumoniae,
-Salmonella
Протозойная инфекция в структуре
сурперинфекций составляет 12%
-токсоплазмоз,
-пневмоцистоз,
-криптоспоридиоз
Микозы:
-кандида
-криптококки
Вирусные инфекции:
-вирус простого герпеса (HSV) I и II типа
-цитомегаловирус (CMV)
-вирус Эпштейна Барр (EBV)
-вирус Varicella zoster
Кандидозный стоматит
Ветряная оспа Буллезная форма

27.

“Вестерн блот”
А – положительный контрольный образец
В – слабоположительный контрольный образец
С – отрицательный контрольный образец
D – исследуемый образец (АТ к ВИЧ)

36. Иммунокоррекция

• Препараты интерферона (α,β, γ)
• Интерлейкины (1, 2, 6)
• Колониестимулирующие факторы
• Эритропоэтин
• Иммуноглобулин

28.

Возможность различных тестов в раннем
выявлении ВИЧ- инфекции

10. Клиническая классификация ВИЧ – инфекции у детей (по ВОЗ, 2007)

Стадия
Клинические проявления
I
Бессимптомное течение; Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
II
Гепатомегалия; Папулезные зудящие высыпания на коже; Аннулярный хейлит;
Рецидивирующие язвы полости рта; Паротит; Рецидивирующая или хронические
инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха
III
Умеренное нарушение питания; Необъяснимая диарея более 14 сут.; Лихорадка
более 1 мес; анемия; нейтропения; тромбоцитопения в течении 1 мес; Кандидоз
полости рта; Тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония;
Некротизирующий язвенный гингивит/ периодонтит; Лимфоидный
интерстициальный пневмонит
IV
Задержка развития; Необъяснимое истощение; Пневмоцистная пневмония (ПЦП);
ЦМВ; Токсоплазмоз ЦНС
Рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции: эмпиема плевры, пиомиозит,
инфекции костей и суставов, менингит, сепсис
Хроническое герпесвирусное поражение вокруг рта; Диссеминированный или
внелёгочный туберкулез; Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких; ВИЧсероположительный ребёнок в возрасте менее 18 мес. ВИЧ- энцефалопатия, ВИЧкардиомиопатия, ВИЧ- нефропатия

25.

Лабораторное подтверждение
наличия ВИЧ – инфекции
• Качественный метод определения
наличия РНК ВИЧ методом ПЦР в
лимфоцитах крови
• Количественный метод
определения вирусной нагрузки
“Viral load” – определение
количества копий РНК ВИЧ в 1 мл
плазмы крови
• Определение ВИЧ – антигенемии
(gp24) методами ИФА и ПЦР

24. Постановка диагноза «ВИЧ – инфекция» у детей

1. Лабораторное подтверждение наличия ВИЧ –
инфекции
2. Клинико-лабораторное обследование
• Клиническая стадия с перечислением всех
проявлений и вторичных заболеваний
• Сочетанные с ВИЧ заболевания и сопутствующая
патология
• Иммунологическое обследование (CD 4)
• Определение вирусной нагрузки (ВН)

34. Побочные эффекты АРВТ у детей

• Митохондриальная дисфункция ( лактоацидоз,
гепатотоксичность, панкреатит, периферическая
нейропатия)
• Метаболические нарушения ( нарушения липидного
обмена ( липодистрофия, гиперлипидемия),
гипергликемия и инсулинорезистентность;
остеопения, остеопароз)
• Гематологические нарушения (анемия, нейтропения и
тромбоцитопения)
• Аллергические реакции ( кожные высыпания и
реакции гиперчувствительности)

23. Факторы, определяющие особенности клинической картины у детей

Развитие инфекционного процесса на фоне
физиологической незрелости иммунной и других
систем.
Глубокие изменения в иммунном статусе, особенно в
В-клеточном звене.
Первичное инфицирование возбудителями
оппортунистических инфекций.
Высокая чувствительность клеток-мишеней к
повреждающему действию вируса

19.

СПИД – ассоциированные
инфекции и осложнения
Патология мочевыделительной системы
• Нефротический синдрома с массивной и длительной протеинурией
• На начальных стадиях хронические формы пиелонефрита
• В более поздние периоды заболевания – хронический гломерулонефрит
• Онкогенные формы заболевания
• Саркома Капоши и другие злокачественные новообразования у детей встречаются
редко
• Рзвиваются первичная лимфома мозга, лимфома Беркитта, недифференцированная
лимфома, крупноклеточная
ВИЧ – кахексия
• Снижение аппетита
• Поражение слизистой оболочки полости рта
при молочнице и афтозном стоматите
• Патологические состояния ЦНС (сонливость,
нарушение глотания)
• Нарушение всасывания и диарея
Лимфома Беркитта

20. Вастинг синдром (синдром истощения)

• снижение массы тела более чем на
10 %;
• хроническая диарея (более 30
дней и дольше);
• документированная лихорадка
(интермиттирующего или
постоянного типа) на протяжении
30 дней и более

31. Лечение

Предупреждение прогрессирования болезни
путём
• Элиминации ВИЧ
• Иммунокоррекции
• Профилактики и лечения
оппортунистических инфекций

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции среди подростков

Пропаганда семейных отношений, верности одному партнеру и воздержания — в последнее время стала преобладать над другими средствами профилактики ВИЧ-инфекции среди молодежи. Несомненно, она имеет большое значение в долгосрочной перспективе, но лишь у малой части населения страны. Важно учитывать желания современных подростков, их раскрепощенность и свободолюбие. Предоставить выбор, а не загонять в рамки морали. Индивидуальные средства защиты (презервативы) — доступный всем и эффективный способ профилактики заражения вирусом иммунодефицита человека. Приобрести их можно в аптеке и даже супермаркете. Легкая, маленькая упаковка, которую удобно положить, например, в сумочку или карман. Популярные гормональные контрацептивы, которые принимают девушки как средство предохранения от нежелательной беременности, не защищают от проникновения вируса иммунодефицита человека в организм.

Помимо полового пути передачи большое значение имеет парентеральный или, как его еще называют, внутривенный. Безусловно, необходимы профилактические беседы с молодежью о негативном влиянии наркотических веществ на организм и вероятности заражения хронической неизлечимой болезнью через загрязненные шприцы. Вот только исключительно разговоры далеко не всегда эффективны. В качестве профилактики в мире практикуют заместительное метадоновое лечение (прием таблетки вместо инъекции) и обмен использованных шприцов на новые. Да, это не решает проблему зависимости, но служит ограничением распространения опасной инфекции.

Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ

Инфицирование ребенка от матери с ВИЧ-позитивным статусом может произойти во время беременности внутриутробно, непосредственно в родах и через материнское молоко. Риск передачи вируса внутриутробно составляет 20%, в процессе самих родов – 60%, через грудное молоко – 20%. Комплекс профилактических мероприятий проводится на всех трех этапах.

Факторы, способствующие инфицированию ребенка:

1. Высокая вирусная нагрузка у беременной, прогрессирующее течение ВИЧ-инфекции.
2. Отсутствие профилактической (во время беременности) или постоянной АРТ (антиретровирусной терапии).
3. Многоплодная беременность.
4. Роды на дому.
5. Преждевременные роды.
6. Продолжительный безводный период.
7. Кровотечение в родах.
8. Кормление грудным молоком.
9. Употребление наркотиков и алкоголя беременной.
10. Сопутствующие заболевания беременной (туберкулез, гепатит и др.).

Наибольший риск заражения младенца возникает в таких случаях:

• сероконверсия (заражение и последующий иммунный ответ материнского организма) произошла за полгода до развития беременности или в период беременности;
• ВИЧ-инфекция у беременной в стадии СПИДа (при IV стадии заболевания);
• выраженная иммуносупрессия (значительное снижение количества CD4-клеток и Т-лимфоцитов в анализе крови);
• поздний разрыв плодного пузыря.

Ранее риск рождения инфицированного младенца составлял около 50%. С развитием медицинской науки, увеличением объема знаний об этом коварном вирусе, с появлением возможности более детального обследования беременных и, самое главное, с появлением возможности проведения профилактического лечения, частота перинатального заражения младенцев значительно снизилась. В зависимости от уровня экономического развития страны, частота инфицирования детей колеблется в настоящее время от 1% до 8%.

В США профилактическое внутривенное введение Зидовудина сократило заражение новорожденных до 1-3%. В США и других высокоразвитых странах прием профилактического курса противовирусных препаратов обязателен для всех ВИЧ-инфицированных беременных.

Если до беременности женщине еще не назначалась АРВ-терапия, то профилактический курс ее начинают в США с 14 недель гестации (Зидовудин внутрь и дополнительно внутривенно во время родов по схеме). Новорожденному назначается прием лекарства на протяжении 6 недель.

При выявлении клинических и лабораторных показаний для начала АРВ-терапии, то есть по тяжести заболевания у женщины, назначается комбинация препаратов (с Зидовудином включительно). При такой профилактике вертикальная передача ВИЧ в США меньше 2%.

Большинство специалистов считают, что назначенный еще до беременности курс АРТ прерывать после зачатия ребенка не следует. Но существует и альтернативная точка зрения: с наступлением беременности курс противовирусной терапии надо прервать и возобновить только в начале 2 триместра.

В развивающихся и экономически отстающих странах применяются укороченные, более дешевые курсы профилактики, без внутривенного введения препарата. Они менее эффективны, но все же снижают риск инфицирования ребенка.

Влияние антиретровирусных препаратов на плод до конца не изучено. Но профилактика все же проводится, так как полученная защита от заражения ВИЧ превосходит по значимости те возможные последствия ранних или отдаленных побочных токсических эффектов на плод, которые могут возникнуть. По желанию ВИЧ-позитивной женщины, ей может проводиться стерилизация (оперативным путем).

Внутриутробное заражение плода происходит, как считают специалисты, на 8-10 неделе развивающейся беременности.

Профилактика вертикального заражения ВИЧ включает:

• медикаментозную (АРВ) профилактику в период беременности;
• АРВ-профилактику в периоде родов и выбор метода родоразрешения;
• АРВ-профилактику младенцу.

Наиболее успешной является профилактика, проведенная в полном объеме с использованием препаратов, достаточно безопасных для женщины и плода. Однако, если по какой-либо причине один из этапов не проведен, это не является противопоказанием для проведения другого этапа. В зависимости от времени проведения и других обстоятельств, профилактику могут назначать инфекционист, акушер-гинеколог и педиатр.

Профилактика в течение беременности

ВИЧ-инфицированным беременным женщинам назначается противовирусная терапия.

Раньше в постсоветских государствах (или в странах СНГ) профилактический курс противовирусных препаратов назначался ВИЧ-инфицированным беременным с 28 недель гестации и после родов прекращался. В настоящее время профилактику проводят с 24 недель (но не раньше 14 недель) и до наступления родов.

При тяжелом течении СПИДа приходится проводить АРТ в первом триместре беременности. В таком случае применяется Ф-АЗТ (Фосфазид), имеющий наименьшую опасность воздействия на плод.

При выявлении у беременной ВИЧ-инфекции в поздние сроки гестации профилактика должна начаться сразу же при установлении диагноза, даже за несколько дней до родов.

Если женщина получала противовирусные препараты еще до наступления беременности, то терапия, согласно протоколу лечения по приказу министерства здравоохранения, не прерывается. Препараты получает пациентка в СПИД-центре бесплатно.

Лечебный курс противовирусной терапии назначается ВИЧ-инфицированным:

• при выраженной иммуносупрессии (при снижении иммунных клеток СD 4 ниже 350 клеток) вне зависимости от клинических проявлений;
• при развитии туберкулеза с любым количеством иммунных клеток;
• при IV стадии ВИЧ-инфекции.

Женщинам детородного возраста и беременным не назначается Эфавиренц (наиболее токсичный для эмбриона препарат).

Перед назначением противовирусных препаратов проводится осмотр и обследование женщины, на консультации женщине объясняют цель проведения профилактики и ее вероятную эффективность, возможные побочные эффекты. Окончательное решение о проведении профилактики принимает женщина: она подписывает письменное согласие на лечение.

Лечение и профилактика могут быть эффективными только в случае строгого соблюдения приверженности к лечению: лекарства должны приниматься строго в одно и то же время, не допуская пропусков приема препарата. Пациентка должна иметь постоянную связь с врачом (инфекционистом и гинекологом) хотя бы в телефонном режиме.

При возникновении неординарной ситуации (рвота после приема лекарства, побочные явления и др.), необходимо согласовать с врачом дальнейшую тактику. В течение первого месяца приема АРТ через каждые 2 недели проводится осмотр и лабораторное обследование для исключения побочных реакций на препарат.

Оценка эффективности противовирусных препаратов с помощью лабораторных методов позволяет составить план ведения родов с целью минимизации риска заражения плода.

Профилактика в родах

АРВ-препараты применяются в родах женщине с установленным ранее ВИЧ-позитивным статусом независимо от проведения профилактики или ее отсутствия и от ее длительности.

Если же женщина не наблюдалась и не обследовалась до поступления на роды, то ее обследуют в роддоме с помощью экспресс-теста с последующим подтверждением результата методом ИФА.

При отсутствии возможности срочного обследования АРВ-профилактику назначают при выявлении эпидпоказаний: инъекционное употребление женщиной наркотических средств, сексуальные контакты с ВИЧ-положительным мужчиной.

При наличии таких фактов за последние 3 месяца химиопрофилактика назначается даже при отрицательном результате тестирования на ВИЧ. Женщина может еще находиться в периоде серонегативного окна: вирус в крови уже есть, а антитела еще не выработаны, потому и анализ отрицательный.

Способ родоразрешения

Важным моментом в профилактике инфицирования ребенка является выбор метода родоразрешения. При исследованиях отмечено, что риск инфицирования младенца ниже при кесаревом сечении. Но, после внедрения высокоэффективной АРВ-профилактики и возможности контроля вирусной нагрузки у беременной, оперативное родоразрешение проводится редко.

Если профилактика своевременно не проводилась, или проводилась только в поздние сроки (в роддоме), а также в случае высокой вирусной нагрузки проводят кесарево сечение. Это дает возможность не допустить контакта младенца с кровью матери и ее влагалищными выделениями и снизить тем самым риск заражения новорожденного.

При многоплодной беременности риск заражения выше у ребенка, родившегося первым. В слаборазвитых странах часто у беременных развивается авитаминоз А. При этом риск передачи вируса ребенку можно несколько снизить, назначая беременным витамин А. Но при отсутствии авитаминоза эффекта от препарата нет. Промывание родовых путей с применением антисептиков также неэффективно.

Профилактика ВИЧ-инфицирования новорожденных

Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, сразу переводятся на искусственное вскармливание.

Новорожденного ребенка не следует прикладывать к груди матери. Такие дети сразу же переводятся на искусственное вскармливание (назначаются адаптированные молочные смеси). В слаборазвитых странах (например, в Африке), где нет возможности обеспечить альтернативное вскармливание новорожденных и высок уровень младенческой смерти от гипотрофии и инфекционных заболеваний, ВОЗ допускает грудное вскармливание.

Риск заражения вирусом иммунодефицита уравновешен для этих детей с риском смерти от любой другой инфекции. Рекомендуется только по возможности как можно раньше отлучать ребенка от груди, так как длительность кормления грудным молоком увеличивает вероятность заражения ВИЧ. Риск заражения ребенка через грудное молоко зависит напрямую от уровня вирусной нагрузки кормящей матери.

АРТ-профилактика новорожденному назначается вне зависимости от проведенной или отсутствующей профилактики у ВИЧ-позитивной матери. Химиопрофилактика младенцу назначается также и при выявлении эпидпоказаний (перечисленных выше).

Начинать профилактическое лечение следует через 8 часов с момента рождения (в течение этого времени еще действовали препараты, полученные матерью). Начало лечения в более поздние часы уже менее эффективно. Если вирус попал в организм ребенка, то в течение 72 часов он еще не проник в ДНК клеток малыша, он доступен действию препаратов, заражение новорожденного можно предупредить. Начало профилактики по истечению 72 часов уже неэффективно

Если женщина до поступления в роддом не обследовалась, то ей предлагают сцеживание молока для сохранения лактации (но сцеженным молоком дитя не кормят), а ребенка прикладывают к груди только при получении отрицательных результатов на ВИЧ-инфекцию. На такую тактику также необходимо согласие матери.

Если ребенок уже получал молоко матери, то его нужно отнять от груди немедленно при получении результата, подтверждающего ВИЧ-инфекцию у матери. Младенцу необходимо сразу же начать профилактику (возможно, ребенок еще не получил вирус с молоком). Но, в случае истечения более 72 часов от последнего кормления грудью, начинать профилактику не имеет смысла.

Деткам дают в виде сиропа Невирапин или Азидотимидин в дозировке, рассчитанной по весу ребенка, каждые 6 часов. Каждую неделю доза лекарства корректируется в зависимости от прибавки веса. При выписке из роддома мать получает лекарство бесплатно на весь курс. В домашних условиях проведение профилактики и четкое соблюдение времени приема лекарственного средства контролируется педиатром. Он же корректирует дозу препарата по весу малыша.

Если мать провела профилактику в полном объеме, то малышу назначают прием препаратов в течение 7 дней. Если же профилактика проводилась с нарушениями (в поздние сроки, с несоблюдением режима приема лекарств, с пропусками), то ребенку необходимо принимать препараты для АРВ-профилактики в течение 28 дней.

В роддоме младенцу, рожденному ВИЧ-позитивной матерью, делают прививку только от гепатита. От туберкулеза вакцинация противопоказана потому, что она проводится живой вакциной. После выписки такой ребенок должен наблюдаться не только участковым педиатром, но и инфекционистом СПИД-центра, и фтизиатром.

В центре СПИДа ребенка по достижении им месячного возраста обследуют методом ПЦР для обнаружения РНК вируса иммунодефицита, а также методом ИФА для выявления антител к ВИЧ. Антитела к ВИЧ могут циркулировать и обнаруживаться в крови малыша до 1,5 лет, но это могут быть материнские антитела, и в этом случае ИФА будет ложноположительной.

При получении позитивного результата исследования крови ребенка методом ПЦР анализ делают повторно с интервалом в 2 недели. При получении второго положительного результата устанавливают позитивный ВИЧ-статус у ребенка и берут его на учет в СПИД-центре.

При отрицательном анализе методом ПЦР проводится наблюдение за ребенком до 18 месяцев, после чего повторяют обследование на ПЦР и ИФА. При получении отрицательных результатов, отсутствии клинических проявлений и при отсутствии сниженного уровня гаммаглобулинов в крови ребенок снимается с учета; далее он наблюдается педиатром, как все остальные дети.

Профилактика заражения ВИЧ половым путем

Родители должны иметь доверительные отношения с ребенком.

В настоящее время среди ВИЧ-позитивных лиц растет число подростков, имеющих беспорядочные сексуальные контакты. В школах на специальных уроках подростков знакомят с ситуацией по ВИЧ-инфекции в стране, с путями передачи и мерами профилактики этой коварной инфекции. Но одной просветительной работы в школе недостаточно.

Не следует избегать обсуждения межполовых отношений с подростками. «Запретных» тем в отношениях родителей и детей вообще не должно быть. Не следует откладывать такие беседы на более поздний период, считая, что ребенок еще не в том возрасте, «еще не дорос». Акселераты рано начинают вступать в сексуальные отношения. А незащищенный секс – риск приобретения не только венерических заболеваний, но и ВИЧ-инфекции.

Барьерная контрацепция или использование презервативов при любом виде секса обеспечивает на 90% защиту от заражения. Поэтому, если в доверительных отношениях с подростком родители узнают об этих отношениях, то лучше обеспечить их презервативами, чем просто погрозить пальцем: «Тебе еще рано!». Сексуально активные подростки все равно будут иметь эти отношения, только будут пытаться скрыть их от родителей. Добиться, чтобы они отказались от рискованного поведения, не просто.

В случае изнасилования проводится обследование, назначается медикаментозная постконтактная профилактика на 28 дней с последующим наблюдением и обследованием в течение года в региональном СПИД-центре. Медикаменты выдаются бесплатно. Информация о происшествии строго конфиденциальна.